工傷勞動仲裁申請書通用

　　在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，各種申請書頻頻出現(xiàn)，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編精心整理的工傷勞動仲裁申請書通用，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　申訴人:_________，男，漢族，________________年_________月_________日出生，

　　身份證號:________

　　住住址:________

　　通訊方式:________

　　代理人；_________，_________律師事務(wù)所律師

　　電話:________

　　被訴人:四川XX公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理

　　住所地:________

　　通訊方式:________

　　被訴人:________

　　法定代表人:_________職務(wù):________

　　住所地:________

　　電話:________

　　申請事項:

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費25______元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于_______________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人_______________年2月致_______________年11月的加班工資24000元

　　事實與理由:

　　_______________年2月_________應(yīng)聘到四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_______________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_______________年3月_________被四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，_______________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_______________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字［_______________］2457號)評定為工傷傷殘9級。_______________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

　　1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的實施意見>的規(guī)定被訴人應(yīng)當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

　　2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當獲得________元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此致

　　_____市勞動_____委員會

　　申訴人:________

　　________年7月26日

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