醫(yī)療仲裁申請書

時間：2024-09-17 17:41:25 仲裁申請書我要投稿

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關(guān)于醫(yī)療仲裁申請書范本

　　申請人是自然人的，寫明申請人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所;下面是小編為您精心整理的關(guān)于醫(yī)療仲裁申請書范本全文內(nèi)容，僅供大家參考。

關(guān)于醫(yī)療仲裁申請書范本

　　申請人：胡XX

　　性別：男

　　年齡：37歲身份證號碼：4301231976112541XX

　　民族：漢

　　家庭住址：瀏陽市XX縣

　　通信地址：瀏陽市XX縣

　　聯(lián)系電話：152XX199827

　　被申請人：瀏陽市XX機械設(shè)備制造有限公司

　　性質(zhì)：股份制

　　單位地址：瀏陽市XX319號

　　法定代表人：肖XX

　　聯(lián)系電話：13908497528138759598XX

　　公司負責(zé)人：肖宏亮總經(jīng)理電話：159XX123435

　　鄧國富經(jīng)理電話：139XX497528

　　辦公地點：瀏陽市XX路32號

　　證明人：唐XX 電話：187XX007051

　　住址：瀏陽市XX鎮(zhèn)

　　職務(wù)：施工工地帶班員

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人胡XX，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市XX村。于2013年4月受聘于瀏陽市XX設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責(zé)。

　　2013年11月7日上午9時左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于2013年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責(zé)，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

　　此致

　　瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1、申請人身份證(復(fù)印件)

　　2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)

　　3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)

　　4、證人證明書(復(fù)印件)

　　5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)

　　申請人：

　　2014年 6 月25日

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