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工傷理賠勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)
仲裁申請(qǐng)書(shū)是當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)提交的要求進(jìn)行仲裁審理的書(shū)面文件，每年都會(huì)有很多的工傷事件，這個(gè)時(shí)候我們應(yīng)該怎么寫(xiě)關(guān)于工傷理賠這一方面的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)?
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)(工傷理賠和勞動(dòng)報(bào)酬)【1】
申請(qǐng)人：******，男，1968.6.**生，漢族，身份證：******
住址：湖南省常寧市******號(hào)
電話：******
被申請(qǐng)人：廣州市******辦公設(shè)備廠
住所：廣州市天河區(qū)******工業(yè)區(qū)
法定代表人：****** 電話：******
訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)
1、確認(rèn)雙方于20XX年8月20日至20XX年**月**日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于20XX年9月20日至20XX年**月**日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付20XX年8月20日至20XX年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付20XX年8月20日至20XX年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元;
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。
第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于20XX年8月20日入職被申請(qǐng)人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，20XX年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請(qǐng)人拒絕申請(qǐng)人繼續(xù)上班，違法解雇本人。
在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒(méi)有按相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人繳納社保。
20XX年8月20日至20XX年7月12日期間，申請(qǐng)人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請(qǐng)人處。
每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。
20XX年和20XX年年休假共10天沒(méi)有休息。
20XX年7月12日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的沖床車(chē)間操作沖床機(jī)時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。
廣州市天河區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于20XX年9月21日作出穗天人社工傷(20XX)***號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定為工傷。
廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20XX年10月24日作出穗勞鑒初(20XX)***號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》，鑒定為傷殘等級(jí)為十級(jí)，停工留薪期從20XX年7月12日至20XX年10月12日。
住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請(qǐng)人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費(fèi)和十級(jí)傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。
工傷待遇按廣州市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。
申請(qǐng)人自費(fèi)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請(qǐng)求你委支持本人的所有仲裁請(qǐng)求。
此致
廣州市天河區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：******
20XX年 月 日
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)(工傷賠償 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金)【2】
申 訴 人 ：王某某，男，19XX年X月XX日，
工作單位：江蘇某某某股份有限公司市場(chǎng)部
住 址：連云港市新浦區(qū)某某東路XX號(hào)X單元XXX室
電 話：1377559XXXX 郵編：2220XX
被 訴 人：江蘇某某某股份有限公司
地 址：連云港市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)
法定代表人：某某某 職務(wù)：董事長(zhǎng)
電 話：0518-8234XXXX 郵編：2220XX
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、裁決被訴人補(bǔ)發(fā)4月------9月的工資13200元;
2、裁決被訴人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性就業(yè)補(bǔ)助金91991.68元;
3、裁決被訴人支付住院治療及休養(yǎng)期間的護(hù)理費(fèi)1432元;
4、裁決被訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11000元;
5、裁決被訴人支付未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同的工資6600元。
事實(shí)和理由：
20XX年6月4日，通過(guò)社會(huì)公開(kāi)招聘，申訴人與被訴人確立了正式的勞動(dòng)關(guān)系，并于20XX年8月18日簽訂了勞動(dòng)合同，合同期限為20XX年8月1日至20XX年8月1日，合同中確定申訴人受聘從事市場(chǎng)部產(chǎn)品助理一職。
在20XX年4月27日，申訴人在被訴人組織的與連云港市MM公司的足球比賽中受傷，經(jīng)連云港市第一人民醫(yī)院診斷為左跟腱斷裂。
后經(jīng)多次治療，申訴人于20XX年8月8日出院，并且醫(yī)院方在診斷證明書(shū)建議休養(yǎng)半年。
20XX年4月，申訴人因一直感覺(jué)左跟腱處功能障礙，并經(jīng)過(guò)連云港市第一人民醫(yī)院、被訴人和連云港市勞動(dòng)和社會(huì)保障局的建議和批準(zhǔn)，再次接受住院治療，于5月13日出院，醫(yī)院方建議全休一個(gè)月。
因此，申訴人很長(zhǎng)時(shí)間一直處在治療期間，與被訴人的合同期限應(yīng)該順延至20XX年6月13日，應(yīng)該享受治療期間的各項(xiàng)工資待遇，但是，被訴人自20XX年4月份以來(lái)，就已經(jīng)停發(fā)了申訴人的工資。
20XX年6月28日，經(jīng)連云港市勞動(dòng)和社會(huì)保障局核實(shí)，認(rèn)定申訴人為因工負(fù)傷。
同年11月19日，經(jīng)連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，申訴人的傷殘等級(jí)為八級(jí)。
因此，申訴人應(yīng)該享受工傷保險(xiǎn)的各項(xiàng)待遇。
20XX年2月13日，申訴人要求恢復(fù)工作，崗位仍是市場(chǎng)部產(chǎn)品助理，而被訴人沒(méi)有任何充分的正當(dāng)理由，以申訴人不適合市場(chǎng)部產(chǎn)品助理一職為由，將申訴人調(diào)至銷(xiāo)售代表工作崗位，恰恰相反，申訴人因工左跟腱受傷，無(wú)法承受長(zhǎng)時(shí)間走動(dòng)，無(wú)法適應(yīng)銷(xiāo)售代表的工作，因此，申訴人仍然要求恢復(fù)市場(chǎng)部產(chǎn)品助理的崗位。
由于，被訴人自20XX年4月份以來(lái)，就已經(jīng)停發(fā)了申訴人的工資，而且申訴人的合理要求沒(méi)有得到被訴人的同意，違反了勞動(dòng)合同法的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)申訴人提出與被訴人解除勞動(dòng)合同關(guān)系，依法應(yīng)得到相應(yīng)的待遇和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，所以，申訴人為了維護(hù)自身的合法權(quán)益，特此提出仲裁請(qǐng)求，望仲裁委依法公正仲裁!
此 致
連云港市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：
年 月 日
勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)程序【3】
一、申請(qǐng)人須知
申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)親自到伊寧市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁院提出書(shū)面申請(qǐng)，按照申請(qǐng)書(shū)上的要求填寫(xiě)后遞交給仲裁工作人員，然后等待是否受理的通知。
(申請(qǐng)書(shū)可在伊寧市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站下載)
二、申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁應(yīng)當(dāng)提交的材料
1、申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明。
申請(qǐng)書(shū)除應(yīng)寫(xiě)明申請(qǐng)人的姓名、性別、民族、出生年月、住址、聯(lián)系電話等(聯(lián)系電話必須保持暢通)，還必須填寫(xiě)被申請(qǐng)人(指用人單位名稱(chēng))、住所、法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系電話等。
被申請(qǐng)人名稱(chēng)、住所、法定代表人必須與用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照信息相一致(盡量提供其工商注冊(cè)登記相關(guān)情況的證明)，以便能夠聯(lián)系到被申請(qǐng)人。
申請(qǐng)書(shū)一式三份，均須本人簽名并落有申請(qǐng)日期，提交申請(qǐng)書(shū)的同時(shí)應(yīng)攜帶本人身份證明并提交復(fù)印件A4型紙一份。
2、仲裁請(qǐng)求填寫(xiě)說(shuō)明。
對(duì)申請(qǐng)的仲裁請(qǐng)求必須具體，如有多項(xiàng)仲裁請(qǐng)求必須一一羅列，涉及金額的必須明確數(shù)額的多少，對(duì)自己申請(qǐng)的請(qǐng)求不明確的，可以聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人士或律師代寫(xiě)。
3、事實(shí)和理由填寫(xiě)說(shuō)明。
事實(shí)和理由部分主要是申請(qǐng)人對(duì)仲裁請(qǐng)求的表述，必須具體，能夠準(zhǔn)確說(shuō)明仲裁請(qǐng)求的事實(shí)和理由。
如，何時(shí)在何地何處上班，實(shí)發(fā)月工資額數(shù)，因何原因何時(shí)間離職等基礎(chǔ)的事實(shí)或依據(jù)。
4、證據(jù)材料。
能夠證明仲裁請(qǐng)求的相關(guān)證據(jù)，如勞動(dòng)合同、解除或終止勞動(dòng)合同證明、工資發(fā)放情況證明、社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)證明、工作證、出入證等材料及相應(yīng)復(fù)印件。
三、受理或不予受理
仲裁委自收到申請(qǐng)書(shū)之日起五日內(nèi)，做出受理或不予受理的決定，并通知申請(qǐng)人。
四、溫馨提示
1、調(diào)解是仲裁的必經(jīng)程序，也是解決爭(zhēng)議的最佳途徑。
建議雙方當(dāng)事人在我委工作人員的幫助下積極尋求調(diào)解，盡快解決爭(zhēng)議，減輕負(fù)擔(dān)。
2、為保證合法、有效、及時(shí)地維護(hù)當(dāng)事人的權(quán)益，請(qǐng)委托符合代理人資格的人員進(jìn)行調(diào)解、仲裁。
3、申請(qǐng)仲裁時(shí)應(yīng)明確相關(guān)請(qǐng)求，如確需變更請(qǐng)求的，請(qǐng)?jiān)谑盏绞芾硗ㄖ獣?shū)之日起10日內(nèi)提出。
4、請(qǐng)當(dāng)事人按時(shí)出庭。
申請(qǐng)人不按時(shí)參加開(kāi)庭的，將視為撤回仲裁申請(qǐng);被申請(qǐng)人不到庭的，將缺席裁決。
請(qǐng)自覺(jué)遵守仲裁紀(jì)律，干擾調(diào)解或仲裁活動(dòng)將受到相應(yīng)處罰。
以上材料均交于勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁辦公室405室。
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