慢病工作計劃

時間：2024-06-12 08:29:17 工作計劃我要投稿

慢病工作計劃

　　時間過得可真快，從來都不等人，成績已屬于過去，新一輪的工作即將來臨，不妨坐下來好好寫寫計劃吧。我們該怎么擬定計劃呢？以下是小編為大家收集的慢病工作計劃，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

慢病工作計劃

慢病工作計劃1

　　根據(jù)上級部門的要求，結(jié)合我院實際情況，以確保我轄區(qū)人民群眾健康為目的，現(xiàn)擬定我院20xx年慢病防治工作計劃如下：

　　1、為了我轄區(qū)人民群眾的健康，為慢病的基本情況必須掌握，各村的自然情況，易患人群的年齡、性別，做好統(tǒng)計分析，并且對患者給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

　　2、抓好基層村醫(yī)業(yè)務(wù)素質(zhì)，積極參加縣里舉辦的各種培訓(xùn)班，以促進基層工作的進展，以及村醫(yī)素質(zhì)的提高，來更好的服務(wù)于群眾。

　　3、因為慢病防治工作開展得比較晚，各種業(yè)務(wù)資料不夠健全，必須加強業(yè)務(wù)檔案的管理與完善。

　　4、村級醫(yī)生做好慢病患者的登記，填寫腫瘤病例報告卡，并且及時上報鄉(xiāng)級防保部門，我院防保部門做好匯總后統(tǒng)一上報縣級疾控中心，數(shù)據(jù)準確避免漏報。

　　5、對于高血壓、糖尿病易患高危人群要進行定期監(jiān)測和行為干預(yù)。

　　6、為了人群的'健康降低慢病的患病率，必須做好健康教育宣傳工作，積極開展以倡導(dǎo)建立健康的生活方式為主題的各類文體活動，以擴展宣傳面來減低慢病發(fā)病率。

　　以上為我院20xx年慢病防治工作的初步計劃，根據(jù)工作所需，在以后工作中還需不斷完善改進。

慢病工作計劃2

　　20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠,慢性病防治工作重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以“防治結(jié)合，預(yù)防為主”，根據(jù)慢性病管理規(guī)范要求，結(jié)合本鎮(zhèn)的實際情況,制訂全年慢性病防治計劃如下：

　　一、廣泛宣傳慢性病防治知識，利用各服務(wù)站宣傳欄及街頭宣傳方式，使社區(qū)群眾掌握慢性病的預(yù)防知識及治療意識。

　�。ㄒ唬�、任務(wù)目標

　　1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；測血壓率100%，每年至少測二次血壓和一次血糖，

　　2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達90%以上，有效隨訪率達80%。

　　3.轄區(qū)內(nèi)戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達7%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。

　　4.對納入管理的高血壓、糖尿病病人每年提供一次健康體檢。

　　5.高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

　　6.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病防治知識培訓(xùn)。

　　7.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病知識講座和大眾宣傳，普及社區(qū)居民的高血壓糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率≥50%，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

　　8.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。

　　9.落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)，認真做好基本公共衛(wèi)生慢病月報工作。

　　二、組織開展慢性病普查，對已經(jīng)符合慢性病高危條件的人群進行登記隨訪，建議高危人群每半年內(nèi)量血壓和測血糖一次。

　　三、建立慢病報告制度。

　　1、凡經(jīng)門診、住院體檢或健康檔案普查中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤（簡稱五�。�，經(jīng)臨床、病理、心電圖、X線或其它檢查，首次確診新發(fā)病例均由首診醫(yī)生作好登記并填寫好“五”病報告本交防保所。在門診、住院、普查中發(fā)現(xiàn)的慢“五病”病人做到及時治療，并預(yù)約進行復(fù)診。

　　2、防保所有專人負責本地區(qū)“五病”的.上報工作，具體負責報卡的收集、核對、登記、統(tǒng)計、上報工作，每月1日前上報的卡片、月報等。

　　3.將檢出的的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統(tǒng)化管理。

　　四、督導(dǎo)和考核

　　1.各服務(wù)站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率

　　2.各服務(wù)站高血壓糖尿病規(guī)范管理率

　　3各服務(wù)站高血壓糖尿病控制率

　　4.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度

　　5.社區(qū)人群高血壓糖尿病防治知識知曉率

　　6.慢病工作制度和實施情況

　　7.各種活動的記錄和歸檔情況。

慢病工作計劃3

　　慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結(jié)合我院實際情況，特制定本計劃：

　　一、嚴格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫(yī)師需對區(qū)35歲以上的首診病人進行血壓測量，并將血壓值記錄在門診病歷的`“備注欄”內(nèi)，對血壓異常的門診病人進行必要的健康宣教。門診部負責對門診各診室血壓監(jiān)測情況及門診病歷、門診日志登記情況進行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。

　　二、設(shè)立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進行健康自測，并專人負責對自測結(jié)果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負責。健康小屋設(shè)施的配備、檢測結(jié)果登記及日常管理由門診部負責。

　　三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門急診、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：

　　1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發(fā)性腦實質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）

　　2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負責填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。

　　四、加強死亡報卡的管理

　　要求臨床醫(yī)生對發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報卡，并在死亡一周內(nèi)上報預(yù)防保健科進行網(wǎng)絡(luò)直報。死亡報告率要求100%。

　　五、加強就診患者的宣教

　　切實做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。

慢病工作計劃4

　　一、求真務(wù)實，科學(xué)防治，全面落實慢病預(yù)防控制工作

　　1、開展轄區(qū)主要慢病的健康教育今年1月~7月，舉辦咨詢、開展健康講座，受4次益居民近近百人次。發(fā)放教育處方5余種，共近80余份份，制作慢病防治健康教育板報3期。

　　2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、 “4.26全國瘧疾日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識，接受咨詢100余人次，發(fā)放宣傳資料200余份。

　　二、工作體會、存在問題、打算

　　20xx年我村慢病防治工作取得顯著成績，但還需要努力協(xié)調(diào)。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。

　　但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，我村慢病隊伍建設(shè)有待整體提高，高血壓健康教育活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將進一步探索疾控機構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的.新功能，加強慢病人員素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。

慢病工作計劃5

　　慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。

　　（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理

　　主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預(yù)計劃，每個站每年要進行四次干預(yù)活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進行分配，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。

　　1。規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個社區(qū)服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預(yù)活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強控制質(zhì)量，每個月進行一次考核。

　　2。宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

　　3。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

　　4。繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。

　　（二）居家養(yǎng)老工作

　　1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，XX年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。

　　2、XX年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認真完成績效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的.完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

　　（三）家庭醫(yī)生式服務(wù)

　　根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。

　　（四）、高血壓自我管理工作

　　根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計劃6

　　為加強我轄區(qū)對慢性非傳染性疾病管理工作的時效性，更進一步提高管理水平，使得慢性非傳染性疾病管理工作能夠適應(yīng)人民群眾的需求，按照上級部門的工作要求，順利完成20xx年慢病管理的工作任務(wù)，結(jié)合我院實際情況，制定20xx年的工作計劃，具體如下：

　　一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)層層落實責任

　　20xx年我們繼續(xù)將慢性非傳染性疾病管理工作納入醫(yī)院日常工作的考核內(nèi)容中，按照秦都區(qū)疾控中心的工作要求，不斷完善慢性非傳染性疾病管理體系，在慢性非傳染性疾病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，成立村鄉(xiāng)一體的管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，暢通衛(wèi)生室與醫(yī)院之間慢性非傳染性疾病管理工作互通渠道，提高整體的管理水平。

　　二、建立科學(xué)長效的宣教體制

　　慢病綜合防治不但針對慢病患者，更重要是對健康人群、亞健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行為的重點人群。我們計劃在20xx年舉行集中宣傳4次，針對不同人群設(shè)計、制定有針對性的.健康教育計劃。目前高血壓、糖尿病作為重點防治病種。不同群體宣教的內(nèi)容有所不同，患者以定期知識講座、咨詢、義診為主要形式。對于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行為的重點人群的教育，強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，進行早期干預(yù)。對于健康人群開展健康教育的內(nèi)容以常識性、科普性為主，旨在讓健康人群對慢病有概念，促進樹立健康觀念及自我保健意識。主要形式為定期健康講座、慢病健康咨詢。健康教育重視倡導(dǎo)和推行健康生活方式，以開展健康講座、健康咨詢、慢病早期篩查為主要形式。充分利用信息平臺，在對居民普遍建立的健康檔案中，或者門診就診時，均可以篩選高危人群和重點人群，旨在早期發(fā)現(xiàn)患者，早期干預(yù)治療，減緩出現(xiàn)并發(fā)癥時間，較少患者醫(yī)療支付的負擔。

　　三、認真做好隨訪工作，加大科學(xué)干預(yù)效果

　　按照慢性非傳染性疾病管理工作的要求，隨訪一年中不得少于4此，病情嚴重者要加大隨訪力度和隨訪的次數(shù)，危重癥者要及時的進行轉(zhuǎn)診，在隨訪時對患者及家屬做好健康教育工作，指導(dǎo)日常護理和用藥、適宜鍛煉的開展，要求對每次隨訪做好記錄，制定患者健康教育計劃。加強健康教育和健康促進，普及人群慢病防治知識，提高慢病人群的知曉率，控制及降低慢病的發(fā)病率、致殘率和死亡率。對轄區(qū)內(nèi)慢性病的居民進行監(jiān)測，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低危險因素水平，為慢病人群提供連續(xù)、綜合、方便可及的防治服務(wù)，指導(dǎo)慢病患者進行康復(fù)治療，預(yù)防、延緩慢病并發(fā)癥。

　　四、分類管理提高管理效果

　　1、在隨訪管理時，根據(jù)慢病患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理。

　　①一級管理：管理對象：男性年齡

　�、诙壒芾恚好磕暌淮�，化驗血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。

　�、廴壒芾恚好磕曛辽�1~2次，并視病情決定檢測頻度，化驗血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。五、指導(dǎo)建立非藥物的科學(xué)生活方式

　　首先針對患者盒高危個體生活方式進行評價，確定其最主要的部位因素，內(nèi)容：

　�、亠嬍城闆r：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來源比例。

　�、隗w力活動情況。③體重控制情況：BMI，腰圍及采取控制體重的方法。

　�、芪鼰熐闆r：吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對戒煙的態(tài)度。

　�、菥褚蛩兀壕駢毫熬o張性職業(yè)的狀況。

　　其次、建議：根據(jù)患者和高危個體行為危險因素，提出有針對性的建議，使患者和高危個體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要，其中包括：

　�、俸侠砩攀常好咳彰咳蒜c鹽攝入量不超過6g，減少飽和脂肪的攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制酒精的攝入量，避免高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡。

　�、谶m量運動：根據(jù)患者和高危個體身體情況，選擇適宜的運動形式和運動量，循序漸進。

慢病工作計劃7

　　慢性病是一類發(fā)病率、病死率、致殘率極高的疾病，也是一類消耗巨大醫(yī)療費用和社會資源的疾病，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢性病防治的最佳途徑，但由于社區(qū)衛(wèi)生存在的諸多問題，使慢性病防治工作依然形勢嚴峻。在具體實踐中我們發(fā)現(xiàn)，社區(qū)慢病管理效果普遍難以保證，相關(guān)工作往往到最后流于形式，難以為繼，慢病管理資料的收集方法選擇是造成管理效果差的重要原因之一。下面就城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理資料的收集方法進行總結(jié)，希望對其慢病管理工作有所幫助。

　　1 結(jié)合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，針對重點人群建立慢病檔案

　　在社區(qū)門診工作中，對35歲以上就診患者首診測血壓，45歲以上就診患者首診檢測血糖，發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立慢病檔案，制定慢性病隨訪管理計劃，進行系統(tǒng)管理。60歲以上的就診患者全部建立健康檔案，隨時掌握他們病情的動態(tài)變化。對于普通就診患者，對其家庭成員的健康狀況進行了解，如有確診為慢病者，為其建立慢病檔案，進行系統(tǒng)管理。該種建檔方法，目標人群明確，針對性強，把日常工作和建檔工作結(jié)合起來，較易操作，把疾病診療與預(yù)防保健結(jié)合起來，體現(xiàn)防治結(jié)合的特色，檔案可以及時更新，提高利用率。

　　2 結(jié)合健康體檢，建立慢病管理檔案

　　建立和完善慢病檔案是一個長期持續(xù)的過程，確定轄區(qū)內(nèi)的婦女，兒童，殘疾人，60歲以上老人等人群為重點服務(wù)對象，有計劃的對其進行免費健康體檢，從中篩選慢病管理人群是建立慢病檔案最行之有效的方法之一。該方法開展慢病管理，對政府或管理單位適當補助后減免體檢費用的情況下較為適宜。

　　3 通過入戶調(diào)查，建立慢病管理檔案

　　主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)派專職人員完成該項工作，由于入戶收集工作存在一定難度，所以此方法僅作為日常門診和體檢方式建檔的補充。

　　4 通過計劃免疫反向追蹤慢病人群信息

　　我國從70年代正式開展計劃免疫，國家對計劃免疫非常重視，逐年加大財政投入及宣傳力度，廣大市民免疫預(yù)防的自覺性已相當高，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)計劃免疫工作開展規(guī)范而順暢，這為社區(qū)人深入居民家庭，進一步了解家庭成員的健康狀況提供了一個非常好的機會，從孩子計劃免疫檔案入手，收集其家庭的慢病檔案信息的`方法經(jīng)濟有效。

　　5 加快社區(qū)信息化的建設(shè)，擴展慢病資料采集途徑

　　通過與二、三級醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)住院患者信息資源共享，動態(tài)掌握轄區(qū)居民醫(yī)療活動的相關(guān)信息，為慢病檔案的建立和管理提供數(shù)據(jù)。

　　總之，如何加大社區(qū)慢病管理力度，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生慢病管理的優(yōu)勢，慢病資料的收集尤為重要，實踐證明以上方法的有效結(jié)合，靈活運用是在目前社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各方面條件尚未完全得到保證的情況下解決慢病資料收集的有效手段。

慢病工作計劃8

　　為了落實縣鄉(xiāng)兩級公衛(wèi)辦工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病、精神病、等慢性病的防治工作。聯(lián)系我村實際情況，特制定本計劃：

　�。ㄒ唬⑷蝿�(wù)目標

　　1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

　　2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

　　3、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達90%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達90%以上。

　　4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

　　（二）具體措施

　　1、設(shè)專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。

　　2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查，不準開抗癆藥。

　　3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的'檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。

　　4、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達90%，糖尿病達90%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。

　　6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

　　7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

　　8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。

　　9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

慢病工作計劃9

　　根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務(wù)，特擬定工作計劃如下：

　　一、服務(wù)對象：

　　轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。

　　二、慢病管理服務(wù)流程：

　�。ㄈ�4、5診室）

　　三、服務(wù)內(nèi)容：

　　（一）、高血壓患者管理

　　對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

　　按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標準任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。

　�。ǘ�、隨訪評估

　　對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的`其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　�。ㄈ┓诸惛深A(yù)

　�。�1）對血壓控制滿意（收縮壓

　�。�2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

　�。�3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

　�。ㄋ模┙】刁w檢

　　對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　�。ㄒ唬�、糖尿病患者管理

　　對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿�。┻M行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

　　按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標準任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x9.7%x40%≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）

　�。ǘ╇S訪評估

　　對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

慢病工作計劃10

　　x全年鎮(zhèn)總?cè)丝跀?shù)58809，全鎮(zhèn)有16個行政村,。現(xiàn)有16個衛(wèi)生室，4個衛(wèi)生服務(wù)點，村級兼職慢病醫(yī)生23人，鎮(zhèn)級專職醫(yī)生1人。

　　一、20xx年慢病工作基本情況：

　　20xx年鎮(zhèn)慢病工作在區(qū)疾控中心的指導(dǎo)下，通過鎮(zhèn)、村兩級慢病防治人員的共同努力，圓滿完成了各項工作任務(wù)。首先進一步鞏固和完善了門診就診測血壓制度，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者都能進行登記；其次，死因登記報告工作更加真實、準確、完整，死亡醫(yī)學(xué)證明開具率進一步提高；再次，每月開展一次慢性病相關(guān)知識宣傳，提高了廣大群眾的自我健康意識；最后，積極開展慢性病普查活動，對新發(fā)現(xiàn)的慢病病人都能夠及時地進行建檔管理。

　　二、20xx年，根據(jù)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)的創(chuàng)建工作及考評細則，特制定如下工作計劃：

　�。ㄒ唬�、進一步鞏固死因登記報告制度。

　　1、實行居民死亡醫(yī)學(xué)報告制度，持證火化率100%。

　　2、死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范、準確。

　　3、及時上報人群死因的報表及死亡醫(yī)學(xué)第二聯(lián)。

　　4、每季度及時與民政部門核對死亡人員，并做好12個村額死因漏報調(diào)查工作。

　　（二）、進一步鞏固和完善腫瘤報告制度。各村衛(wèi)生室、服務(wù)點對于本村的腫瘤患者要實行月報，對于漏報者要給予相應(yīng)的處罰。

　　（三）、進一步加強心腦血管事件的監(jiān)測與報告工作。

　　根據(jù)上級相關(guān)文件精神及要求，加強對全鎮(zhèn)心腦血管事件的監(jiān)測、報告及管理工作，并建立心腦血管事件數(shù)據(jù)庫。對于已發(fā)病及多次發(fā)病的（中間間隔小于28天的）都要進行登記、上報、錄入。

　�。ㄋ模�、執(zhí)行門診就診測查血壓制度，提高高血壓病人的發(fā)現(xiàn)率、治療率、死亡率。

　　醫(yī)院內(nèi)外中醫(yī)婦產(chǎn)科等科室門診開展對35周歲以上人群首診測量血壓工作，并在門診日記及時登記。測量率、登記率大于等于95%。并按旬進行匯總和下轉(zhuǎn)，各村要建立高血壓病人專用登記簿，對病人進行跟蹤管理。

　�。ㄎ澹�、認真開展慢性病防治方面的宣傳培訓(xùn)工作。

　�。�、針對老年人群（65歲以上）要建立健康檔案，本年底建檔率要大于等于總?cè)丝诘?0%。另外，本年里將會免費給65歲以上的'老年人進行健康檢查一次，對新發(fā)現(xiàn)的慢性病病人要及時地進行建檔管理。

　�。ㄆ撸�

　　1、市、區(qū)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2、4.15---4.21腫瘤宣傳周。5.31世界無煙日。9.20全國愛牙日。10.08高血壓日和11.14糖尿病日的宣傳工作，做到有計劃，有總結(jié)，有圖片并及時上報統(tǒng)計表。

　�。ㄆ撸⒓皶r擬定慢病年度工作計劃，并認真實施。

　�。ò耍�20xx年各月慢病主要工作安排：一月份，完善20xx年各項工作并裝訂檔案二月份，進一步完善門診首診測血壓工作

　　三月份，制定全年計劃，對鎮(zhèn)、村醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)務(wù)人員進行慢病相關(guān)知識培訓(xùn)

　　四月份，做好各項宣傳日的宣傳工作

　　五月份，開展對死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫的培訓(xùn)工作六月份，做好迎接區(qū)疾控中心年中檢查七月份，對村進行慢病考核

　　八月份，督促各村做好對慢病病人的隨訪工作九月份，做好“9.20”全國科學(xué)愛牙日宣傳工作十月份，做好“10.08”全國高血壓日的宣傳工作

　　十一月，做好“11.14”世界糖尿病日宣傳工作，并做好迎接年終考核工作十二月，進一步完善20xx年各項工作

慢病工作計劃11

　　(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：

　　1.規(guī)范化管理工作：

　　根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%，每個社區(qū)服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預(yù)活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強控制質(zhì)量，每個月進行一次考核。

　　2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：

　�、旁�4月7日世界衛(wèi)生日

　�、�9月1日健康生活方式日

　�、�9月20日愛牙日，

　�、�10月8日高血壓日

　　⑸10月10日精神衛(wèi)生日

　　(6)10月29日腦卒中日宣傳，

　　(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

　　3.居民健康檔案的管理：

　　中心與轄區(qū)6個服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

　　4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。

　　(二)居家養(yǎng)老工作：

　　1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，20xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。

　　2、20xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認真完成績效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的'工作要求，保質(zhì)保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

　　(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)

　　(四)、高血壓自我管理工作

　　根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在20xx年XX創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計劃12

　　隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防

　　是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計劃：

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責任落實到個人。

　　2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，

　　早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

　　4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座

　　及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的.防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔目標

　　1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。

　　2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。

　　1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。

　　2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

　　5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相

　　關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。

　　6、一般人群的健康促進：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　�。�1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。

　　（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。

　�。�3）院內(nèi)開展免費測量血壓。

　　四、培訓(xùn)及評估

　　按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。

慢病工作計劃13

　　(一)、任務(wù)目標

　　1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。

　　2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

　　3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。

　　4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

　　(二)具體措施

　　1、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。

　　2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查，不準開抗癆藥。

　　3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。

　　4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。

　　5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應(yīng)達到要求。

　　6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

　　7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

　　8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。

　　9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的.方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　(四)、社區(qū)一般人群的健康促進

　　根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

　　2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

　�。ㄎ澹⑴嘤�(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　�。�、評估

　　1、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　�。ㄆ撸�、督導(dǎo)和考核

　　(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

　　(三)、考核指標

　　1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

　　2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;

　　3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;

　　4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;

　　5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;

　　6、高血壓、糖尿病控制率;

　　7、工作制度制定和實施情況;

　　8、各種活動的記錄和歸檔情況。

慢病工作計劃14

　　隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、大力培訓(xùn)村醫(yī)對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫(yī)對現(xiàn)有糖尿病、高血壓病患者及時進行每年至少4次面對面隨防管理，精準扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始資料上報衛(wèi)生院，及時錄入。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。

　　3、對35歲及以上居民每年首診測血壓;居民診療過程測量血壓。

　　4、加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　5、高危人群防治知識知曉率達80%

　　6、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

　　7、根據(jù)衛(wèi)生局年初下達的慢病篩查、管理目標數(shù)積極的開展慢病工作。

　　二、糖尿病、高血壓病的管理

　　1、利用建立農(nóng)村居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生站的診療、免費測血糖、血壓、主動檢測等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者。

　　2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進行規(guī)范化電子檔案管理。

　　3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細的病史，并進行必要的體格和實驗室檢查，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版的服務(wù)要求進行臨床評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。

　　(1)測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　(3)測量體重、計算體質(zhì)指數(shù)BMI檢查足背動脈搏動。

　　(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　　(5)了解患者服藥情況。

　　三、分類干預(yù)

　　1、對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值7.0mmol/L、血壓《140/90mmHg，65歲以上血壓《150/90mmhg無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,預(yù)約進行下一次隨訪。

　　2、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥7.0mmol/L/血壓〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內(nèi)隨訪。

　　3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　4、對所有的患者進行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

　　四、健康體檢

　　1、對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　　2、對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢。體檢率達95%。

　　五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、糖尿病、高血壓病高危人群的.界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

　　2、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　六、一般人群的健康促進

　　根據(jù)轄區(qū)人群的健康需求，在本鎮(zhèn)廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少糖尿病、高血壓病的發(fā)生。

　　1、在鎮(zhèn)及各村設(shè)健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。制作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢活動發(fā)放。

　　2、在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。

　　3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免費測血壓、血糖活動。

　　七.糖尿病、高血壓病患者中醫(yī)健康管理

　　按照社區(qū)有關(guān)糖尿病管理規(guī)范對患者進行健康管理，在糖尿病管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)保健治療，每年中醫(yī)健康管理不少于一次。

　　八、培訓(xùn)

　　按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版服務(wù)要求對村醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。

　　九、評估

　　過程評估

　　糖尿病、高血壓病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。

　　效果評估

　　糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　十、督導(dǎo)和考核

　　1、由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科組織督導(dǎo)和考核，每月進行一次對村醫(yī)的考核，考核意見及時反饋到被檢村衛(wèi)生站，以便及時改進工作。

　　2、考核指標

　　1、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率

　　2、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率

　　3、參加培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率

　　4、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病防治知識知曉率

　　5、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率

　　6、糖尿病、高血壓病控制率

　　7.各種活動的記錄和歸檔情況

慢病工作計劃15

　　為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，認真組織實施慢性病干預(yù)項目，特制定20xx年工作計劃。

　　一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實責任

　　為加強對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責成專門科室負責項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊伍。

　　二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實施干預(yù)管理。

　　為了實現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)

　　統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，進行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊）。

　　我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計劃-工作計劃措施主要有以下方面：

　　一是發(fā)放健康教育處方；

　　二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；

　　三是實施面對面干預(yù)，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢。

　　三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。

　　為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時，結(jié)合地方及學(xué)校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。

　　四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。

　　對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標簽”。按照職責分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。

　　五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。

　　以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認識，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的'三方全力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系。

　　六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。

　　努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。

　　七、深入開展全民健身運動。

　　認真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術(shù)2 1項目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。

　　八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。

　　對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強監(jiān)測，努力實施矯治計劃。

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