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從新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)看現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量管理理念論文
醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審工作，是在總結(jié)我國幾十年醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，借鑒國外標(biāo)準(zhǔn)化管理和醫(yī)院評(píng)審的做法，以新的管理科學(xué)理論為指導(dǎo)，對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和總體管理水平實(shí)施同行院外評(píng)價(jià)的制度111。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)受衛(wèi)生部委托將承擔(dān)第二周期的醫(yī)院評(píng)審工作。在全國范圍內(nèi)即將再次啟動(dòng)醫(yī)院評(píng)審之前，受北京市衛(wèi)生局委托，制定了《北京地區(qū)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)>(以下稱‘新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)’）并于2003年末在北京市4家三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行了評(píng)審試點(diǎn)。與第一周期的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相比，新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)無論在評(píng)審宗旨、指導(dǎo)思想、理念、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵及評(píng)審方法上都發(fā)生了很大的變化。在新的醫(yī)療形勢下，它更加重視的是醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的管理和改進(jìn)，并強(qiáng)調(diào)在醫(yī)院質(zhì)量管理中實(shí)施全過程質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)12。就護(hù)理管理而言，新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)帶給了我們新的護(hù)理質(zhì)量管理理念，即全過程質(zhì)量管理原則、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則，以及護(hù)理質(zhì)量零缺陷觀點(diǎn)。下面結(jié)合新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，從3個(gè)方面分別加以闡述。
1全過程質(zhì)量管理原則
質(zhì)量管理理論指出：質(zhì)量是由三級(jí)結(jié)構(gòu)組成，即要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量。那么質(zhì)量管理也應(yīng)該包括要素質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和終末質(zhì)量管理3個(gè)方面。但在實(shí)際護(hù)理質(zhì)量管理工作中，管理者常常有一個(gè)誤區(qū)，只重視結(jié)果(終末質(zhì)量）而忽略了過程（要素及環(huán)節(jié)質(zhì)量）也就是存在著‘質(zhì)量冰山現(xiàn)象”——終末質(zhì)量只是冰山之頂，而形成質(zhì)量的各種因素(要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量）深埋在水下13|。質(zhì)量管理的三級(jí)結(jié)構(gòu)告訴我們：質(zhì)量管理不僅要重視終末質(zhì)量，更要重視要素質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量，即實(shí)施全過程質(zhì)量管理。在本次醫(yī)院評(píng)審中，護(hù)理全過程質(zhì)量管理主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
1.要素質(zhì)量管理
護(hù)理質(zhì)量的要素質(zhì)量管理包括以下幾個(gè)方面內(nèi)容
1.1.1護(hù)理人員：包括護(hù)理人員的數(shù)量及質(zhì)量。數(shù)量:新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，護(hù)理人員的配置應(yīng)能滿足臨床護(hù)理工作需求，護(hù)士與床位比病房應(yīng)達(dá)到0.4:1，監(jiān)護(hù)室應(yīng)達(dá)到2~3:
1.1.2質(zhì)量：新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理人員質(zhì)量要求主要包括3個(gè)方面：①醫(yī)院按照《護(hù)士管理辦法>>規(guī)定，執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護(hù)士工作。此標(biāo)準(zhǔn)為核心標(biāo)準(zhǔn)，即必須全面達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)要求，否則評(píng)審程序?qū)⒆詣?dòng)中止。②護(hù)理人員結(jié)構(gòu)與梯隊(duì)合理:護(hù)理人員占醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員50%，且護(hù)理人員中具備大專及以上學(xué)歷者占40③護(hù)理人員應(yīng)參加定期的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理人員的數(shù)量和質(zhì)量要求，體現(xiàn)了對要素質(zhì)量的重視，因?yàn)樽o(hù)理人員的數(shù)量和質(zhì)量是保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的重要因素。全，如呼叫系統(tǒng)等。
1.1.3儀器、設(shè)備、藥品、物資：要求儀器設(shè)備有維護(hù)檢查制度，并時(shí)刻處于工作狀態(tài)；藥品全、無過期；物資齊備、充足等。
1.1.4規(guī)章制度：是要素質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求‘醫(yī)院各部門應(yīng)建立徤全質(zhì)量管理與改進(jìn)的相關(guān)制度在質(zhì)量管理工作中，只有徤全并不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，才能使醫(yī)護(hù)人員在從事日常各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中做到有章可循，才能使醫(yī)療質(zhì)量與安全得以保證。這里的“規(guī)章制度”是廣義的規(guī)章制度，它們是護(hù)理人員從事臨床護(hù)理活動(dòng)的準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該包括:①各級(jí)各類人員崗位職責(zé);②各種工作的規(guī)章制度;③護(hù)理質(zhì)量的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn);④各種疾病護(hù)理常規(guī);⑤各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程;⑥護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵過程流程;⑦突發(fā)意外事件（如停電)處理預(yù)案等。
1.環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（又稱過程質(zhì)量管理）
每天的各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)和護(hù)理人員的各種行為，形成實(shí)施過程質(zhì)量。環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理，一方面有賴于要素質(zhì)量的完善;另一方面有賴于護(hù)理管理者在日常各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)中，加強(qiáng)對護(hù)理人員及和其所從事的工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。護(hù)理管理者應(yīng)樹立風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，隨時(shí)對所管轄的護(hù)理單位內(nèi)對病人可能產(chǎn)生傷害的潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，并采取有效措施11.3終末質(zhì)量管理
終末質(zhì)量是病人對護(hù)理服務(wù)的最終評(píng)價(jià)，也是護(hù)理服務(wù)的最終結(jié)果。它包括病人對護(hù)理服務(wù)的滿意率、一級(jí)護(hù)理合格率、褥瘡發(fā)生率、差錯(cuò)發(fā)生率等，終末質(zhì)量管理有賴于要素質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的完善與控制，終末質(zhì)量是要素質(zhì)量通過環(huán)節(jié)質(zhì)量轉(zhuǎn)化的結(jié)果。
2持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是質(zhì)量持續(xù)發(fā)展、提高，增強(qiáng)滿足要求能力的循環(huán)活動(dòng)167。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立徤全質(zhì)量管理與改進(jìn)的相關(guān)制度，并完善制度的可追溯性，以及監(jiān)督、評(píng)價(jià)、整改機(jī)制”1這一要求表明了質(zhì)量管理從“質(zhì)量控制、質(zhì)量保證”向“質(zhì)量改進(jìn)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”的過渡，充分體現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的原則。
在實(shí)際質(zhì)量管理中，應(yīng)用PDCA循環(huán)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基本方法。PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的簡單重復(fù)，而是不斷循環(huán)、不斷提高、螺旋式上升的過程131。
以我院持續(xù)提高病人對護(hù)理工作滿意度為例，說明PD~CA循環(huán)在持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工作中的應(yīng)用：①計(jì)劃階段(P)首先通過滿意度的調(diào)查，找出病人對護(hù)理工作不滿意的主要因素(如病人對入院時(shí)護(hù)士介紹環(huán)境制度不滿意）然后制定出改進(jìn)方案(如建立“護(hù)士接待新病人流程②執(zhí)行階段(D):護(hù)理部下發(fā)“護(hù)士接待新病人流程’，并要求護(hù)士參照執(zhí)行;③檢查階段(C)護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長逐級(jí)檢查流程落實(shí)情況;④處理階段（A)通過再次滿意度的調(diào)查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出此流程的優(yōu)點(diǎn)及存在問題。對于調(diào)查中出現(xiàn)的新問題，轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)去解決。由此可見在應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的循環(huán)管理中，PDCA是一個(gè)循環(huán)而不是一個(gè)終結(jié)，它是一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)問題、不斷改進(jìn)質(zhì)量、不斷提高質(zhì)量的過程。
3護(hù)理質(zhì)量零缺陷觀點(diǎn)
零缺陷(零缺點(diǎn)）是現(xiàn)代質(zhì)量管理的最新觀點(diǎn)，主要指質(zhì)量控制時(shí)把質(zhì)量問題降為零，不是百分之幾，而是各項(xiàng)醫(yī)療工作百分之百的成功，病人百分之百的滿意。這也是最高的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1醫(yī)療護(hù)理服務(wù)對象的特殊性——人、徤康、生命，不允許醫(yī)務(wù)人員發(fā)生差錯(cuò)、事故，這就要求醫(yī)院所有職工樹立第一次就把工作做好的思想。醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制只有零缺陷才符合現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量控制要求。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，在實(shí)際護(hù)理管理工作中，我院護(hù)理部除建立徤全各項(xiàng)規(guī)章制度預(yù)防缺陷發(fā)生外，同時(shí)還建立了“護(hù)理缺陷反饋及整改報(bào)告制度'一旦發(fā)生護(hù)理缺陷，護(hù)理部立即向缺陷發(fā)生科室下發(fā)‘護(hù)理缺陷報(bào)告及整改通知單”，并限期進(jìn)行整改后護(hù)理部復(fù)查，直至缺陷消滅。總之，在護(hù)理質(zhì)量管理中，只有通過實(shí)施全過程質(zhì)量管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，才能最終達(dá)到護(hù)理質(zhì)量零缺陷目標(biāo)。
綜上所述，新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，突出了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)了質(zhì)量管理中實(shí)施全過程質(zhì)量管理與質(zhì)量改進(jìn)。質(zhì)量管理已不僅僅是一種方法，而成為一種競爭策略，成為醫(yī)院發(fā)展最重要的因素。有人曾預(yù)言，21世紀(jì)是質(zhì)量世紀(jì)，必將要發(fā)生一場質(zhì)量革命1護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，是管理職能的最終表現(xiàn)形式。在實(shí)際工作中，護(hù)理管理者只有不斷應(yīng)用這些新的理念來完善護(hù)理質(zhì)量管理工作，實(shí)施全過程質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，才能最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量零缺陷的目標(biāo)。
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