臨床醫(yī)學(xué)重點科目評價指標(biāo)制度探討論文

　　前 言

　　1 研究背景

　　為提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)師綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，適應(yīng)社會和大眾對醫(yī)學(xué)服務(wù)需求，進(jìn)一步深化高等醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，世界衛(wèi)生組織（WHO）和世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會（World Federation for Medical Education，WFME）于 2001 年聯(lián)合發(fā)布《本科醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)》，為推進(jìn)全球醫(yī)學(xué)院校質(zhì)量認(rèn)證奠定了基礎(chǔ)【1】。而《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》是在 2008 年 9 月由國家教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的，為了使中國的教育認(rèn)證與國際同步【2】，2009 年，首次在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證在中國醫(yī)學(xué)院校逐步實施【3】。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證在學(xué)業(yè)成績評定體系中特別強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)院校必須建立學(xué)生學(xué)業(yè)成績?nèi)�過程評定體系和評定標(biāo)準(zhǔn)，評定體系包括形成性和終結(jié)性評定。最近，在 2011 年 12 月由國家教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布《實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》中，強(qiáng)調(diào)教育標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)必須同步，同時提到形成性評價在學(xué)生課業(yè)評價中所占的比例應(yīng)不短加大，說明課業(yè)評價的相對滯后性。在這樣一個國際化的教學(xué)改革背景下，專業(yè)設(shè)置、課程體系、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法手段改革已經(jīng)初見成果，而對于醫(yī)學(xué)教育教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評價研究在國內(nèi)外還沒有形成權(quán)威性的綜合評價體系，所以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)核心課程形成性評價指標(biāo)體系構(gòu)建研究具有相當(dāng)?shù)膬r值。

　　2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

　　現(xiàn)在已經(jīng)在美國、英國、歐洲多國高等院校的教育評價中廣泛應(yīng)用，對于促進(jìn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、增加學(xué)習(xí)興趣和增強(qiáng)學(xué)習(xí)動機(jī)效果顯著。美國教育學(xué)家布魯姆（Bloom）認(rèn)為形成性評價就是在教學(xué)過程中，為了獲得有關(guān)教學(xué)的反饋信息改進(jìn)教學(xué)，是學(xué)生對所學(xué)知識達(dá)到掌握的程度所進(jìn)行的系統(tǒng)性評價【5】。臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文范文泰勒（Tyler）認(rèn)為形成性評價的過程實質(zhì)上就是一個確定課程與教學(xué)計劃實際達(dá)到預(yù)期教育目標(biāo)程度的過程。在目的上，Rolfe 等【6】強(qiáng)調(diào)形成性評價是為了幫助或促進(jìn)學(xué)習(xí)；在內(nèi)容上，Hudson等【7】和 Rolfe 等【6】都提出了形成性評價是在無壓力、無威脅的情況下進(jìn)行的評價；在結(jié)果上，Rentschler 等【8】認(rèn)為其是作為信息運用于最終的臨床課程的目標(biāo)設(shè)置中，而不是來預(yù)測課堂或項目的潛在成功。綜上所述，評價具有的特性包括：動態(tài)性、  反饋性、評估性、調(diào)整性和促進(jìn)性。 國外形成性評價的主要應(yīng)用方式：

　　2.1 客觀結(jié)構(gòu)化

　　臨床考試又被稱為臨床多站考試，1975 年由英國 Dundee 大學(xué)的 Harden 首先提出來的，其使用經(jīng)過嚴(yán)格、系統(tǒng)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）來模擬真實患者，通過多個連貫的、經(jīng)過精心設(shè)計的模擬臨床真實場景的考試站來測試臨床醫(yī)學(xué)生的臨床能力【9】。經(jīng)過將近 40 年的使用，由于各國的國情不同在各國的應(yīng)用現(xiàn)狀也不盡相同。近期美國已把 OSCE 運用于醫(yī)師資格考試的第二部分臨床能力測試中，而其學(xué)者認(rèn)為在相同的作業(yè)程序下，可以確保 OSCE 的品質(zhì)，同時，不斷發(fā)展，設(shè)計出復(fù)合式模擬更加增添了標(biāo)準(zhǔn)化病人的真實性。加拿大則是建立一個控制中心，各醫(yī)學(xué)高�？梢灾贫ǚ�合各校實際情況的原則和目標(biāo)，全國在統(tǒng)一時間內(nèi)考核統(tǒng)一的內(nèi)容，考核結(jié)束后由控制中心派出觀察員在全國各地收集回饋，作為下次改進(jìn)的參考【10】。印度等發(fā)展中國家在使用中發(fā)現(xiàn)，建立站點時需要投資大量的人力物力，資源的設(shè)置不足會引起推廣的局限，課程鏈接設(shè)置的不完善會影響其使用的效果，需要進(jìn)一步讓老師和學(xué)生認(rèn)識到，在以后綜合考試評估中 OSCE 是一種他們真正需要的考核模式而不只是一種輔助性工具【11】。

　　2.2 學(xué)習(xí)檔案袋評估（Portfolio Evaluation）Learning portfolio

　　1987 年第一次由英國學(xué)者 Schwartz & Bridwell-Bowles 提出，是收集、記錄學(xué)生自己、教師或者同伴做出評價的有關(guān)材料，學(xué)生的作品、筆記、讀后感等，還有其他相關(guān)證據(jù)與材料等，以此來評價學(xué)生學(xué)習(xí)和進(jìn)步的狀況。其記錄了學(xué)生在某一時期一系列的成長，是評價學(xué)生進(jìn)步過程、努力程度、反省能力及最終發(fā)展水平的理想方式【12】。經(jīng)過二十多年的發(fā)展，已經(jīng)成為英國高等教育系統(tǒng)中廣泛使用的一種評價方法，并且深度發(fā)掘建立了評價標(biāo)準(zhǔn)，完善了學(xué)習(xí)管理系統(tǒng)【13】。美國的多個綜合性大學(xué)也都在評價中納入了此種評價方法，并且收到了良好的效果，獲得學(xué)生的信賴。

　　2.3 計算機(jī)模擬病例評價（Computer —based Case Simulation，CCS）

　　依靠編寫的計算機(jī)軟件，由計算機(jī)對患者診療環(huán)境進(jìn)行復(fù)雜的、沒有提示的、動態(tài)和人機(jī)交互的模擬。作為成績評定的一種工具，其目的是用來在逼真的環(huán)境下，通過模擬時間的推進(jìn)和臨床病例情境的逐步展開來測量管理患者的能力【14】。美國醫(yī)學(xué)會在 2000年的報告中重新指出要關(guān)注預(yù)防醫(yī)療事故和重視臨床病人的診療安全，專業(yè)委員會和全國醫(yī)學(xué)考核委員會引入了 CCS 在美國職業(yè)醫(yī)師資格考試的第三階段，其中包括9 個計算機(jī)模擬病例【15】。相關(guān)的計算機(jī)化病人處理問題考試系統(tǒng)，美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院在 90 年代就已經(jīng)開始自主研發(fā)并使用至今；意大利也將此種評價方式重點應(yīng)  用在全國醫(yī)師執(zhí)照考試中；而加拿大等國家也在以不同形式推動和發(fā)展 CCS，發(fā)展臨床技能評價中的多種評價方式【16】。

　　2.4 網(wǎng)絡(luò)信息化模擬和高科技模擬

　　隨著計算機(jī)水平的不斷提高，現(xiàn)代的模擬、仿真人教學(xué)技術(shù)越來越向高智能化方向發(fā)展，在培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生條理性的邏輯思考做出適當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理中發(fā)揮著極大地作用。美國METI公司開發(fā)的（Human Patient Simulator，HPS）系統(tǒng)近年來越來越廣泛地應(yīng)用到臨床教學(xué)中，該系統(tǒng)將高級生理驅(qū)動仿真技術(shù)與仿生學(xué)技術(shù)結(jié)合，可以在模擬人身上表現(xiàn)出各種真實的生理參數(shù)以及疾病特征，并對所給予的各種治療措施（藥物，操作等）做出相應(yīng)的反應(yīng)【17-20】。美國、英國、加拿大等國均在醫(yī)生執(zhí)照考試中加入了醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練，特別是美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評價委員會已推薦住院醫(yī)師訓(xùn)練應(yīng)加入醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練【21】。澳大利亞 Sydney Medical Simulation Center 和墨爾本 Southern Health Simulation Center 都提供病人模擬器的操作培訓(xùn)。臺灣部分醫(yī)院利用病人模擬器對實習(xí)醫(yī)學(xué)生在急診重癥等醫(yī)療處置中提前給予訓(xùn)練，收效顯著。

　　2.5 口試考核評價

　　歐洲高等院校應(yīng)用比重較大的評價方式，學(xué)生要面對一名教師或者多名教師，在一種創(chuàng)造出的“社會模擬情境”中，在短時間內(nèi)完成對于問題的思考、綜合、概括、表述、答辯等環(huán)節(jié)�？谠嚨娜�過程可以用錄音或者錄像的方式進(jìn)行記錄，口試資料以電子版本保存。其考核過程迫使學(xué)生在短時間內(nèi)思考分析，尋求問題的答案及選擇回答問題的方式，大腦快速運作，最大限度調(diào)動了創(chuàng)造力【23】。高等院校經(jīng)常運用的一種形成性評價方式，最為常見的課堂評價就是課堂提問和小組討論，還有在諸如挑戰(zhàn)賽、辯論賽、角色扮演、游戲等趣味活動中進(jìn)行評價。臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文格式教師可以根據(jù)自己的教學(xué)特點和學(xué)生特點靈活運用。課堂評價增強(qiáng)了課堂活躍的氣氛，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，是學(xué)生在輕松、愉快的氛圍中學(xué)習(xí)，同時也增強(qiáng)了學(xué)生口頭表達(dá)能力和人際溝通能力【23】。 我國學(xué)者在九十年代引進(jìn)形成性評價的理論，而國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育工作者認(rèn)為形成性評價就是教學(xué)過程中通過診斷教學(xué)方案與計劃、教學(xué)過程與活動中存在的問題，為正在進(jìn)行的教學(xué)活動提供反饋信息，以提高實踐中正在進(jìn)行的教育活動質(zhì)量為目的的評價【24】。但是各醫(yī)學(xué)院校中對其課程的評價方式大都還以終結(jié)性評價為主，現(xiàn)在全國各高校對于形成性評價的關(guān)注度日益增高，先后在中國醫(yī)科大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、浙江大學(xué)的教學(xué)評價中將其與終結(jié)性評價整合運用，形成多元化的評價方式。國內(nèi)外對于形成性評價體系尚沒有規(guī)范的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，而國內(nèi)也基本是將國外的形成性評價的應(yīng)用方式進(jìn)行“本土化”的改良運用。

　　小  結(jié)

　　本文綜合運用文獻(xiàn)分析法參考國內(nèi)外高等院校課程中對于形成性評價的要求和標(biāo)準(zhǔn)，運用 Delphi 法科學(xué)設(shè)計問卷，選擇專家，經(jīng)過一輪專家調(diào)查和兩輪 Delphi法專家咨詢，運用層次分析法和專家評分法賦予指標(biāo)權(quán)重，構(gòu)建《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)核心課程形成性評價指標(biāo)體系》。選擇機(jī)能類課程為實施形成性評價試點，建立確定與指標(biāo)體系相匹配的教師評價、學(xué)生間評價和自我評價評分細(xì)則，并對實驗班和對照班期末考試成績進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，說明實施形成性評價的班級成績較好，有顯著性差異。醫(yī)學(xué)教育教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評價研究在國內(nèi)外還沒有形成權(quán)威性的綜合評價體系，國內(nèi)的形成性評價大都還局限在單一課程中，所以構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)核心課程形成性評價指標(biāo)體系具有相當(dāng)?shù)膬r值，并對今后臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的多元化評價方式提供參考依據(jù)。形成性評價指標(biāo)體系能夠做到學(xué)生的發(fā)展和進(jìn)步不單單局限于知識的增長，更多的是任何形式的技能或者能力的提高。建立多元化的評價方式是提高教學(xué)質(zhì)量和提高學(xué)生綜合素質(zhì)能力的重要途徑，但是開展形成性評價要切實與課程的教學(xué)實際情況與課程特色相結(jié)合，該體系在形態(tài)類課程和臨床類課程中大面積開展前，還需要做進(jìn)一步的研究，制定與評價指標(biāo)體系相適應(yīng)的評分細(xì)則。

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