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小兒汗病的中醫(yī)證候做特征分析論文
摘 要：汗病是小兒在安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中，全身或局部出汗過多，甚則大汗淋漓的一種病證，為小兒常見病之一。關(guān)于汗的生成排泄，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等著作中已有詳細論述，陰陽失衡、營衛(wèi)虛弱是導(dǎo)致小兒汗病的根本原因，亦認為先天稟賦、季節(jié)、飲食等原因
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汗病是小兒在安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中，全身或局部出汗過多，甚則大汗淋漓的一種病證，為小兒常見病之一。關(guān)于汗的生成排泄，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等著作中已有詳細論述，陰陽失衡、營衛(wèi)虛弱是導(dǎo)致小兒汗病的根本原因，亦認為先天稟賦、季節(jié)、飲食等原因?qū)Τ龊褂幸欢ǖ挠绊�。在治療方面，西醫(yī)目前治療尚缺乏特效藥物，而中醫(yī)辨證論治可獲得滿意療效。
本研究就多中心收集的 400 例小兒汗病，對其中醫(yī)證候做特征分析，探討疾病與主次癥的關(guān)聯(lián)性，旨在發(fā)現(xiàn)各證型的特點，通過研究論證自汗、盜汗不拘泥于“陽虛自汗、陰虛盜汗”一說，為臨床診治提供依據(jù)。
1.臨床資料
1.1 病例來源病例來源于 2013 年 5 月-2014 年 3 月的上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，5 家單位共收集 400 例。
1.2 診斷標準
1.2.1 疾病診斷 參照小兒汗病的疾病診斷標準[1].
�、俨灰蛲饨绛h(huán)境影響，在頭面、頸胸，或四肢全身出汗者。②晝?nèi)蘸钩鲣阡冢瑒觿t尤甚者為自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止者為盜汗。
1.2.2 證候診斷 參照國家中醫(yī)藥管理局擬定的《24 個專業(yè) 104 個病種中醫(yī)診療方案》[1]小兒汗病臨床常見證候診斷標準。①肺衛(wèi)不固證：以自汗為主，或伴盜汗，以頭頸、胸背部汗出明顯，動則尤甚，平時易患感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。②營衛(wèi)失調(diào)證：自汗或盜汗，遍身汗出而不溫，畏寒怕風，不發(fā)熱，或時有低熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。③氣陰兩虛證：以盜汗為主，也常伴自汗，汗出較多，心煩少寐，手足心熱，口渴唇干，舌質(zhì)紅，苔少或見花剝苔，脈細弱或細數(shù)。④濕熱迫蒸證：汗出以額和心胸為甚，見膚熱，汗?jié)n色黃，口臭，口渴不欲飲，小便色黃，色質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。⑤氣陽不足證：自汗或盜汗，面？肢冷，神疲乏力，小便清長，或伴遺尿，口淡不渴，舌淡白，脈軟。
1.3 納入標準①符合小兒汗病疾病、證候診斷標準。②年齡 2~13 歲。③監(jiān)護人知情同意，能夠配合調(diào)查提問、用藥。
1.4 排除標準①有結(jié)核感染、風濕熱、甲狀腺功能亢進或傳染病疾病者。②因炎熱、衣被過暖、進食、恐懼驚嚇、運動等生理性多汗者。③合并嚴重心血管、肝腎、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。
1.5 剔除標準資料不全，影響統(tǒng)計計分者。
2.研究方法
采用臨床流行病學調(diào)查方法，根據(jù)德爾菲法通過專家咨詢制定《小兒汗病多中心中醫(yī)證候分析調(diào)查表》，入選的患兒根據(jù)小兒汗病的主癥（自汗、盜汗）、次癥逐項填寫，以備進行數(shù)據(jù)挖掘。調(diào)查表格必須由 1名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師及2名主治以上級別醫(yī)師共同填寫，并根據(jù)《24 個專業(yè) 104 個病種中醫(yī)診療方案》[1]中“小兒汗病”疾病、證候診斷標準進行辨證分型；最后對小兒汗病的辨證分型和癥候進行頻數(shù)分析及聚類分析。
全部調(diào)查病例資料輸入 Excel 數(shù)據(jù)庫，并進行逐項檢查、對照數(shù)據(jù)完全一致后進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化，采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行分析。一般數(shù)據(jù)用頻數(shù)法、聚類分析法，計數(shù)資料用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05,雙側(cè)檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。
3.結(jié)果
3.1 小兒汗病證型分布400 例小兒汗病病例中，肺衛(wèi)不固型 129 例（32.25%），營衛(wèi)不和型 50 例（12.50%），氣陰兩虛型 84例（21.00%），濕熱迫蒸型 57 例（14.25%），氣陽不足型80 例（20.00%）。
3.2 汗病主癥在各證型中的分布肺衛(wèi)不固型、營衛(wèi)不和型、濕熱迫蒸型、氣陽不足型主證均見自汗、盜汗，氣陰兩虛型患兒主癥以盜汗為主，見表 1.【1】
3.3 汗病次癥在各證型中的分布肺衛(wèi)不固型主要次癥頻次依次為：舌淡苔白、脈細、食欲減少、面色少華、舌邊齒痕、小便清長、少氣懶言、大便溏薄、手足不溫。營衛(wèi)不和型主要次癥頻次依次為：手足心潮熱、面色萎黃、舌淡紅、脈遲、精神萎靡。氣陰兩虛型主要次癥頻次依次為：舌紅、手足心潮熱、口干、小便黃赤、脈細、面色潮紅、大便干結(jié)、苔剝、脈數(shù)、煩躁不安。濕熱迫蒸型主要次癥頻次依次為：舌紅、苔黃、脈有力、小便黃赤、大便干結(jié)、曰干、急怒、食欲旺盛、手足心潮熱。氣陽不足型主要次證頻次依次為：舌淡、苔白、食欲減少、而色蒼白、大便搪薄、手足冰涼、手足不溫、小便清長、遺尿、脈軟。詳見表2一表4.
3. 4次癥與辨證分型關(guān)系的聚類分析本研究初始共獲得小兒汗病次癥23個，舌苔、脈象18個，由于變量過多增加了分析的難度，故剔除出現(xiàn)頻率<10%的變量，將符合要求的變量進行聚類分析，運用Ward法（最小方差法），結(jié)合小兒汗病臨床證候頻數(shù)分析。結(jié)果聚為5種證型。①肺衛(wèi)不固型：少氣懶言、而色少華、食欲減少、大便搪薄、小便清一長、舌淡、苔白、脈細、舌邊齒痕。②營衛(wèi)不和型：精神萎靡、而色萎黃、舌淡紅（白）、苔薄白、苔少、脈遲。
�、蹥怅巸商撔停簾┰瓴话病⒍奔t、曰干、手足心潮熱、苔剝、脈數(shù)。④濕熱迫蒸型：大便干結(jié)、小便黃赤、手足心潮熱、食欲旺盛、舌紅、脈有力、脈滑。
�、輾怅柌蛔阈停憾n白、遺尿、手足冰涼、脈軟。
聚類分析樹狀圖見圖1.4 討論小兒為稚陰稚陽之體，其個體差異及生活起居不同造成汗病證型各不相同，國外近來報道采用手術(shù)治療，但降低了患者生活滿意度，說明其存在局限性[2-3];國內(nèi)辨治亦存在差異，形成了百花齊放、百家爭鳴的現(xiàn)象[4-10].因此，規(guī)范小兒汗病的中醫(yī)臨床證型迫在眉睫，主癥、次癥之間的量化判定有待進一步統(tǒng)一。
《景岳全書·汗證》認為：“自汗、盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也�！薄吨嗅t(yī)內(nèi)科學》[11]及《證治準繩·雜病·盜汗》中亦有陰虛自汗、陽虛盜汗的論斷，均提示小兒汗病的辨證診治有待跳出既往的慣性思維。本研究在 400 例小兒汗病患者中發(fā)現(xiàn)，自汗、盜汗辨證不應(yīng)拘泥于陰陽。除盜汗與氣陰兩虛一型相關(guān)性較強外，自汗、盜汗均在肺衛(wèi)不固、營衛(wèi)不和、濕熱迫蒸、氣陽不足各型汗病中出現(xiàn)。通過計算機技術(shù)進行數(shù)據(jù)分析，客觀評價了小兒汗病中醫(yī)證候分型特點，肺衛(wèi)不固型、營衛(wèi)不和型、濕熱迫蒸型、氣陽不足型 4 型主癥均見自汗、盜汗，氣陰兩虛型患兒主癥以盜汗為主，且各型次癥在傳統(tǒng)辨證與聚類分析結(jié)果基本一致，在臨床診治中有一定的探討意義。但由于觀察時間限制、數(shù)據(jù)收集有限，目前尚只對上海地區(qū)的小兒汗病病例進行了研究，今后可進一步擴大樣本量、拓寬觀察區(qū)域，進一步規(guī)范證候循證研究。
中醫(yī)證候是指疾病發(fā)生和演變過程中某階段，以及患者個體當時所處特定內(nèi)、外環(huán)境本質(zhì)的反映，它以相應(yīng)的癥、舌、脈、形、色、神表現(xiàn)出來，能夠不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病勢等病機內(nèi)容。其巨大的信息量造成了中醫(yī)證候信息數(shù)據(jù)挖掘的難度。系統(tǒng)聚類（hierarchical clusteringanalysis）屬于聚類分析的一種，可以對指標進行分類，在小兒汗病證候研究中，由于變量間普遍存在多重共線性關(guān)系，系統(tǒng)聚類可以把證候變量按相似程度大小進行歸類，從而達到降維的目的，消除共線性對回歸分析結(jié)果的影響，增加研究的可信度。本研究運用Ward法（最小方差法）為最終計算方法，組間距離較大、組內(nèi)距離較小，更好地顯示了各型證候的特征性，屬于理想的樣品聚類方法。本研究的中醫(yī)證候聚類分析結(jié)果基本與傳統(tǒng)辨證的證候相符合，為規(guī)范證型特點及臨床診治提供了依據(jù)。
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