教師資格認(rèn)證申請表

　　參加教育教學(xué)實習(xí)三個月以上，接受實習(xí)的中小學(xué)開出證明和學(xué)校實習(xí)鑒定各一份(實習(xí)專業(yè)應(yīng)對口，實習(xí)單位原則上本科生、教育碩士生應(yīng)為中學(xué);�？粕鷳�(yīng)為初中或小學(xué);中師生應(yīng)為小學(xué);職教本科生應(yīng)為中職學(xué)校。如有特殊情況，由申請人所在學(xué)校向教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)報告情況，酌情處理。但參與“國培計劃”，統(tǒng)一安排頂崗實習(xí)的本科生實習(xí)學(xué)段和專業(yè)不在此限。

　　【一】教師資格認(rèn)定申請表樣本

姓  名

王X X

性 別

男

2寸近期 正面免冠 照片

民  族

漢族

政治面貌

共青團(tuán)員

出生日期

(1990.10.11) 與身份證一致

出生地

畢業(yè)學(xué)校

臺州學(xué)院

所學(xué)專業(yè)

漢語言文學(xué)

最高學(xué)位

學(xué)士或（無）

最高學(xué)歷

大學(xué)本科或(大學(xué)�？�)

現(xiàn)從事職業(yè)

學(xué)生

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

無

通訊地址

XX學(xué)院人文學(xué)院

郵編

聯(lián)系電話

電子郵箱地址

按個人實際情況寫

申請任教學(xué)科（課程）

語文

身份證號碼

3

3

2

6

0

2

1

9

9

0

1

0

1

1

0

0

3

6

本 人 簡 歷

時  間

單   位

職  務(wù)

證明人

2005.9.1－2008.7.1.

╳ ╳中學(xué)（初中）

李 某

2008.9.1－2011.7.1.

╳ ╳中學(xué)（高中）

葉 某

2011.9－至今

XX學(xué)院

楊 某

　　填 表 說 明
　　一、“本人簡歷”欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填起。
　　二、“所學(xué)專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。
　　三、“申請任教學(xué)科”名稱按照中華人民共和國教育部或者省
　　級教育行政部門制訂的教學(xué)計劃規(guī)定填寫。
　　四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。
　　五“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國家規(guī)范要求填寫(如公務(wù)員、醫(yī)生、
　　工人、農(nóng)民、軍人等)。
　　六、申請人有下列情況，認(rèn)定機(jī)關(guān)應(yīng)在備注欄中注明：
　　1、 取得過教師資格
　　2、 被撤銷過教師資格
　　3、 其他需要說明的情況
　　七、本表一式二份，及表格第一頁由申請人填寫，第二頁由教師
　　資格專家審查委員會和認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫。
　　承諾書
　　本人保證提交的個人信息資料及相關(guān)申請材料真實、準(zhǔn)確。如果所提交的信息及申請材料不真實、不準(zhǔn)確，在教師資格申請中，本人愿意隨時接受教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)做出的相應(yīng)處理并承擔(dān)全部后果。
　　本人簽名：王X X
　　20XX年X 月XX 日

思想品德 鑒定意見

身體和 健康狀況

修學(xué)教育學(xué)（高等教育學(xué)）、教育心理學(xué)（高等教育心理學(xué)）課程情況

普通話 水平

一乙、二甲或二乙（請根據(jù)個人情況選擇填寫）

教育教學(xué)能力測試結(jié)果

面試

組長(簽名)

試講

組長(簽名)

教師資格認(rèn)定 專家審查委員會 審查意見

公章                   年  月  日

教師資格 認(rèn)定機(jī)構(gòu) 意見

公章                   年  月  日

教師資格證書 號 碼

備   注

　　教師資格認(rèn)定申請表

姓名	王  X  X
工作單位	無
戶籍所在地	按本人實際情況填寫
申請資格種類	高級中學(xué)教師資格
班級/學(xué)號	11中文教育1 /  1126010016
填表日期	按實際填寫時間填寫

　　中華人民共和國教育部監(jiān)制

　　【二】教師資格證書補發(fā)換發(fā)申請表

姓名		性別		本人正面二寸 免冠照片
民族		出生年月
資格種類		任教學(xué)科
身份證件類型		身份證件號碼
原發(fā)證機(jī)關(guān)
證書編號			原發(fā)證時間
申請事由	□證書遺失需補發(fā) 請注明刊登遺失聲明的報刊名稱、日期和版面：
	□證書損毀影響使用需換發(fā)
申請人 承  諾	以上信息準(zhǔn)確，情況屬實。因信息有誤造成的一切后果由本人承擔(dān)。              申請人簽名：               年    月    日
以下內(nèi)容由教育行政部門填寫
經(jīng)辦人 審核意見	有關(guān)材料已審核，情況屬實。                                               經(jīng)辦人簽名：               年    月    日
發(fā)證機(jī)關(guān) 審核意見	負(fù)責(zé)人簽名：                                      （公章）                  年    月    日

　　備注：1、所填個人信息應(yīng)與原教師資格證書信息一致;
　　2、本表一式二份，分別存入本人人事檔案和發(fā)證機(jī)關(guān)檔案。

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