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從社會醫(yī)學(xué)角度分析發(fā)展自我護理模式的必要性論文
自我護理最早由美國著名護理理論家Orem于 1971年提出，她認(rèn)為個人應(yīng)對與其健康有關(guān)的自我 護理負(fù)責(zé)[1]。該理論提出后，國外十分重視護理工 作中病人的參與并做了大量研究，目前國內(nèi)也有許 多針對患者自我護理的研究，這些研究從多個方面 證實了自我護理模式有利于患者的愈后和康 復(fù)[卜3]。對這些文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)絕大部分研究 都是將自我護理模式運用到醫(yī)療過程中，而應(yīng)用于 人群自我健康管理以及慢性病自我管理的研究較 少。在當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式、健康觀和疾病觀逐漸轉(zhuǎn)變的 形勢下，我們認(rèn)為，自我護理模式應(yīng)該得到更廣泛的 應(yīng)用，如公共衛(wèi)生領(lǐng)域、健康管理領(lǐng)域等。本文主要 從社會醫(yī)學(xué)的角度對自我護理模式更廣泛應(yīng)用的必 要性進(jìn)行論述。
1自我護理的內(nèi)涵及發(fā)展
Orem在1971年首次提出了自理的概念，她 認(rèn)為自我護理是學(xué)習(xí)來的，而且是有目標(biāo)和方向的 個體活動，是一種真實存在于生活中的行為，這種行 為是通過人自身及環(huán)境因素對它的影響，不斷調(diào)整 和適應(yīng)并逐漸成熟的，它對人的生活、健康和集體 產(chǎn)生影響[4]。Levin等[]在1979年提出，自我護理 是一個積極的認(rèn)知過程，在這個過程中，病人為了提 高健康水平、阻止疾病發(fā)展、識別和參與治療而采取一系列行為。Dodd[]認(rèn)為，自我護理是一個自我 觀察、癥狀感知、判斷疾病嚴(yán)重性以及選擇治療的 決定過程。Gantz認(rèn)為，自我護理分為自我護理維 持和自我護理管理兩部分。自我護理維持指遵從正 確的健康行為，如合理的飲食、正確的鍛煉和遵醫(yī) 囑服藥等；自我護理管理包括：能識別自我健康微妙 的變化、評估癥狀和體征出現(xiàn)的重要性、正確對待 出現(xiàn)的癥狀和體征及監(jiān)測治療的效果這一系列全面 的、復(fù)雜的過程。自我護理管理要求病人有一定的 敏銳力和感知力，它是建立在自我護理維持之上 的[7]。這個概念的提出使得自我護理更具有可操作 性。在此基礎(chǔ)上，WHO在1998年發(fā)布自我保健的 概念，認(rèn)為這是人們?yōu)榱双@得健康、預(yù)防和治療疾 病而采取的措施和行為。它包括以下幾方面的內(nèi)容 與相關(guān)因素：衛(wèi)生（一般衛(wèi)生條件與個人衛(wèi)生）、營養(yǎng) (飲食種類和質(zhì)量）、生活方式（體育活動和休息）、環(huán) 境、社會和經(jīng)濟因素以及自我藥療。
從自我護理內(nèi)涵的演變過程可以看出，其應(yīng)用 領(lǐng)域早已不僅僅是醫(yī)療過程，而是更傾向于自我保 健、疾病預(yù)防和健康管理等。
2發(fā)展自我護理模式的必要性
2.1自我護理模式是新健康觀和醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求1948年WHO提出了新的健康定義，即“健康 不僅僅是沒有疾病，而是生理上、心理上和社會適應(yīng) 上的完好狀態(tài)”。1977年，美國醫(yī)學(xué)家Engle在生 物醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)上提出了 “生物-心理-社會”醫(yī)學(xué) 模式。盡管新的健康觀和新的醫(yī)學(xué)模式早已提出， 但至今尚未在護理領(lǐng)域深入普及。這除了有生物醫(yī) 學(xué)模式定勢較大和人們思維貫性的原因外，更重要 的是現(xiàn)在的護理模式自身的方法論問題還未完全確 立。新的健康觀和醫(yī)學(xué)模式在肯定生物因素作用的 同時，還強調(diào)心理、社會因素對健康和疾病的影響， 而良好的心理狀態(tài)和社會適應(yīng)能力歸根到底要靠自 我調(diào)節(jié)和培養(yǎng)。所以，要實現(xiàn)護理模式的根本轉(zhuǎn)變， 必須強調(diào)發(fā)揮病人主觀能動性。這要求護理人員注 重把護理科學(xué)技術(shù)同病人的主觀能動性相結(jié)合，將 病人參與為中心的思想融進(jìn)護士的護理程序、操作 程序及健康教育程序中，使病人及其家屬主動參與 健康決策和促進(jìn)自我護理。
2.2自我護理模式是解決人口老齡化衛(wèi)生需求増加的重要 途徑至2009年，我國60歲以上老年人已達(dá)到1. 67 億[8]。據(jù)中國人口信息研究中心測算，到2020年， 我國老齡化水平將達(dá)到16. 61% ;到2050年，我國 老年人口總量預(yù)計將達(dá)到4. 38億，老年人口占全國 總?cè)丝诘谋壤龑⑦_(dá)到28. 76%，我國人口老齡化形 式非常嚴(yán)峻。人口老齡化導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)需求和疾病 費用負(fù)擔(dān)增大，我國第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示， 65歲及以上老年人慢性病患病率高達(dá)64. 5%;老年 人失能率為18.8%[9]。研究顯示，如果我國各年齡組 的兩周就診率和住院率保持不變，人口老齡化導(dǎo)致的 就診人數(shù)與住院人數(shù)將逐年增長，與2003年相比， 2015年就診人數(shù)和住院人數(shù)將分別增長51. 82%和 48. 24%,到2020年這兩項指標(biāo)將分別為79. 60%和 77. 27%，在未來50年里，人口老齡化將導(dǎo)致就診人 數(shù)增長178. 12%，住院人數(shù)增長187. 19%[10]。近 年來，我國醫(yī)療保障人群覆蓋率不斷擴大，但這些制 度的制訂及實施過程中，缺少對老年人的優(yōu)惠，甚至 出現(xiàn)老年人醫(yī)療保障的“死角”。人口老齡化導(dǎo)致衛(wèi) 生需求增加以及老年人醫(yī)療保障制度的不健全為自 我護理模式提供了發(fā)展的空間，通過提高老年人及 其家人的護理能力，能夠降低老年人對社會衛(wèi)生資 源的需求，從而可以在一定程度上減緩衛(wèi)生需求的 增加。
2.3自我護理模式有利于慢性病規(guī)范化管理慢性病指以心血管疾病、糖尿病、腫瘤及精神異 常為代表的一組病癥。目前我國城鄉(xiāng)居民慢性病患 病率達(dá) 到 15 10%。 第 四 次 全 國 衛(wèi) 生 服 務(wù) 調(diào) 查 顯 示，35歲以上人口高血壓患病率為9. 39%，城市更 是高達(dá)15.42%[9];012年中國慢性病監(jiān)測及糖尿 病專題調(diào)查報告顯示，中國18歲及以上居民糖尿病 患病率為9. 7%，60歲以上老年人其患病率高 達(dá)19. 6%，全國約有成年糖尿病患者9 700萬人。國 家衛(wèi)生部部長陳竺表示，中國人慢性病正處于井噴 狀。世界銀行也發(fā)出警示，慢性病在中國已進(jìn)入高 速增長狀態(tài)[11]。嚴(yán)峻的慢性病現(xiàn)狀促使慢性病規(guī) 范化管理在我國衛(wèi)生工作中逐漸被提上日程，衛(wèi)生 部等部門印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步 均等化的意見》，明確提出了要進(jìn)行慢性病管理，并 提出了具體要求，目前慢性病管理工作在社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)工作中已經(jīng)穩(wěn)步開展。但是慢性病由于發(fā)病時 間長，容易受多種危險因素及生活方式的影響，并且 需要長期而系統(tǒng)的治療[12]，僅靠醫(yī)務(wù)人員并不能保 證其完全規(guī)范化治療。很多研究已經(jīng)顯示，把患者 納入到治療過程中，增加患者的參與性，提倡患者自 我護理和管理，對慢性病的管理具有很大的幫助，并 取得了一定成效。而患者參與正是自我護理模式的 核心內(nèi)容，所以，結(jié)合我國慢性病現(xiàn)狀以及慢性病特 點，自我護理模式在我國慢性病防治過程中將會起 到重要作用，其有利于慢性病的規(guī)范化管理。
2.4自我護理模式可以緩解衛(wèi)生資源不足的現(xiàn)狀我國衛(wèi)生資源主要面臨數(shù)量不足、配置不均衡 以及整體質(zhì)量有待提升的現(xiàn)狀[13?14]。2011年國家 衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，我國每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師 數(shù)為1. 79人，每千人口注冊護士數(shù)為1. 52人，遠(yuǎn)低 于美國每千人口醫(yī)師數(shù)2. 7和每千人口護士數(shù)9. 8 人的水平。2010年中國城市每千人口執(zhí)業(yè)（助理） 醫(yī)師數(shù)為2.97人，每千人口注冊護士數(shù)為3.09人， 而在農(nóng)村則分別為1.32人和0.89人。在人口老齡 化嚴(yán)重、慢性病發(fā)病率快速升高的嚴(yán)峻形勢下，衛(wèi)生 資源不足以及配置不合理，使我國衛(wèi)生服務(wù)供給面 臨著巨大挑戰(zhàn)。另外，我國醫(yī)護比僅為0.85 = 1，遠(yuǎn) 低于1:2的標(biāo)準(zhǔn)[15]，這說明我國護士數(shù)量存在更 嚴(yán)重的不足，而老年人護理以及慢性病管理更傾向 于依托護理人員，這進(jìn)一步加重了衛(wèi)生服務(wù)供給不 足的現(xiàn)狀。由于衛(wèi)生人才的培養(yǎng)周期較長，所以衛(wèi) 生人力資源不足這一問題近期很難得到完全解決。 與衛(wèi)生人才培養(yǎng)相比，人群健康教育及提高患者自 護能力卻是比較容易做到的，這也符合衛(wèi)生事業(yè)的 發(fā)展規(guī)律，因此我們認(rèn)為，自我護理模式可有效緩解 目前我國衛(wèi)生資源不足以及配置不合理的現(xiàn)狀。
3自我護理模式面臨的挑戰(zhàn)
與傳統(tǒng)意義的護理相比，自我護理模式對護士 和患者都有更高的要求。Orem強調(diào)護士必須接受 系統(tǒng)的完整教育，而不是職業(yè)訓(xùn)練。護士應(yīng)進(jìn)行“思 考護理”，而不只是熟練地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作。護士必 須掌握護理的藝術(shù)，具體包括掌握護理學(xué)的理論基 礎(chǔ)及自然科學(xué)和人文科學(xué)的理論基礎(chǔ)，還包括熟練 掌握社會和人際交往的技術(shù)和對機體調(diào)整的技術(shù)。 自我護理模式對醫(yī)護人員的溝通技巧也有一定要 求，否則病人未按醫(yī)護人員要求去做，醫(yī)護人員給予 病人的自我護理教育與病人真正掌握的自我護理知識將會存在較大差距[16]。另外，自我護理模式也受患 者的影響，患者的文化程度、性別及年齡等都會影響自 我護理的效果。文化程度高的病人容易接受并配合進(jìn) 行自我護理，而老年人自我護理能力則較弱，這些因素 都會影響自我護理模式具體實施過程中的效果。
社會的進(jìn)步和發(fā)展促使人們對健康的追求越來 越高，而由于人口老齡化、慢性病患病率升高以及衛(wèi) 生資源的相對不足和不合理配置，使人們需要更多的 自我保健知識和自理能力來保持身心健康，提高生活 質(zhì)量。這些因素使自我護理模式有了更廣泛的應(yīng)用 領(lǐng)域，自我護理模式也成為解決這些問題的新途徑。 今后的研究應(yīng)該探索如何在更廣闊的領(lǐng)域應(yīng)用自我 護理模式，以及如何提高自我護理模式的實施效果。
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