工傷仲裁申請書優(yōu)選范文

　引導(dǎo)語：工傷仲裁是解決工傷爭議的方式之一。工傷爭議通�？梢圆扇∠蚍ㄔ浩鹪V和申請仲裁機(jī)構(gòu)審理兩種方法。其內(nèi)包括仲裁庭和仲裁委員會。今天，小編給大家?guī)�來幾篇關(guān)于工傷仲裁申請書的優(yōu)選范文。希望能給你帶來幫助。

　　范文一：

　　申訴人：xx，男，漢族，198x年x月x日出生　身份證號：xxx　住住址：xx　　通訊方式：xx

　　代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師　電話：xx

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：xx 職務(wù)：總經(jīng)理　住所地：xxx　通訊方式：xx

　　被訴人：四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：xx 職務(wù)：總經(jīng)　住所地：xx　　電話：xx

　　申請事項(xiàng) ：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

　　3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于2008年2月26日開始參保至今的社會保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人2009年2月致2009年11月的加班工資24000元

　　事實(shí)與理由：

　　2008年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。2009年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，2009年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，2010年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(成勞鑒字[2010]2457號)評定為工傷傷殘9級。2010年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此 致

　　成都市勞動(dòng)仲裁委員會

　　申訴人：xx

　　xx年xx月xx日

　　附：1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據(jù)清單》一份、

　　范文二:

　　申請人：xx，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.

　　被申請人：山西省和順縣某公司

　　地址：山西省和順縣

　　勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng):

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

　　事實(shí)與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于2015年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

　　和順縣勞動(dòng)仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　時(shí)間：20xx年x月x日

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