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工傷死亡仲裁申請(qǐng)書(shū)
根據(jù)我國(guó)仲裁法的規(guī)定，當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁應(yīng)當(dāng)向仲裁委員會(huì)遞交仲裁協(xié)議。下面是小編整理的幾篇關(guān)于工傷死亡的仲裁申請(qǐng)書(shū)范文，歡迎閱讀參考。
工亡賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)一
申請(qǐng)人：胡XX
性別：男
年齡：37歲 身份證號(hào)碼：4301231976112541XX
民族：漢
家庭住址：瀏陽(yáng)市XX縣
通信地址：瀏陽(yáng)市XX縣
聯(lián)系電話(huà)：152XX199827
被申請(qǐng)人：瀏陽(yáng)市XX機(jī)械設(shè)備制造有限公司
性質(zhì)：股份制
單位地址：瀏陽(yáng)市XX319號(hào)
法定代表人：肖XX
聯(lián)系電話(huà)：13908497528138759598XX
公司負(fù)責(zé)人：肖宏亮 總經(jīng)理 電話(huà)：159XX123435
鄧國(guó)富 經(jīng)理 電話(huà)：139XX497528
辦公地點(diǎn)：瀏陽(yáng)市XX路32號(hào)
證明人：唐XX 電話(huà)：187XX007051
住址：瀏陽(yáng)市XX鎮(zhèn)
職務(wù)：施工工地帶班員
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專(zhuān)人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡XX，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市XX村。于2013年4月受聘于瀏陽(yáng)市XX設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠(chǎng)和醴陵XX與大瑤XX分廠(chǎng)，以及XX煙花廠(chǎng)進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
2013年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠(chǎng)擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于2013年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結(jié)果。故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。
此致
瀏陽(yáng)市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
附件：1、申請(qǐng)人身份證(復(fù)印件)
2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)
3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)
4、證人證明書(shū)(復(fù)印件)
5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(shū)(復(fù)印件)
申請(qǐng)人：
20XX年 6 月25日
工亡賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)二
申訴人：____________，身份證號(hào)：_____________________________，住址：______省(市)_______市(區(qū))_______路(街)_______號(hào)。
被訴人：_____________(用人單位全稱(chēng))，法定代表人：____________，地址：____________省(市)_________市(區(qū))__________路(街)____________號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)×××元(已給足的項(xiàng)目可以不寫(xiě))。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………(其他申訴要求)
N、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)商多次無(wú)果(敘述過(guò)程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見(jiàn)證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。
此致
××省(市)××市(區(qū))勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
_________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書(shū)證 _________ 份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)
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申請(qǐng)人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)，電話(huà)：
被申請(qǐng)人：襄樊市XX公司(要求寫(xiě)全稱(chēng)，不可錯(cuò)一字)。
住所地：襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)。
法定代表人：XXX，系被申請(qǐng)人董事長(zhǎng)(廠(chǎng)長(zhǎng)，經(jīng)理等)。
郵政編碼：XXXXXX
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)
事實(shí)和理由：
我從2005年3月到商場(chǎng)上班，公司沒(méi)給我們?nèi)魏胃＠�。直�?7年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開(kāi)始辦理社會(huì)保險(xiǎn)�？芍钡浆F(xiàn)在都沒(méi)有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說(shuō)我的理由不對(duì)。我只好告訴他們我8月1號(hào)就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了
此致!
XX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：張三(簽名)
X年X月X日
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