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仲裁申請(qǐng)書

工傷仲裁申請(qǐng)書

時(shí)間:2024-05-18 08:58:17 仲裁申請(qǐng)書 我要投稿

2017工傷仲裁申請(qǐng)書范文

  導(dǎo)語:仲裁申請(qǐng)書是在無法通過協(xié)商解決時(shí),向仲裁部門提交仲裁申請(qǐng)所書寫的文書。下面是小編收集的2017工傷仲裁申請(qǐng)書范文,歡迎閱讀。

2017工傷仲裁申請(qǐng)書范文

  2017工傷仲裁申請(qǐng)書范文(一)

  申請(qǐng)人:鄧某,男,1967年9月生,籍貫:湖南,住址:XXXXX。聯(lián)系電話:XXXXXXX

  被申請(qǐng)人:XXXX公司

  地址:XXXXXXX,電話:XXXXX

  法定代表人:XXXX

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自2012年1月29日依法解除,并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元×2月)。

  二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng):

  (一)其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886(14月×2849元)。

  (二)傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

  (三)傷殘補(bǔ)助金22620元(80元×21.75天×13月)。

  (四)請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。

  (五)請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi),5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50=4000元,伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天=1750元、

  (六)交通費(fèi)用2000元。

  (七)康復(fù)費(fèi)用40000元。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人于2010年2月10日開始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零雜工,用工時(shí)被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同,工資按每天80元計(jì),發(fā)放工資時(shí)間為每月月底,被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。

  發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí):

  2010年11月4日15:00左右,申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的.工作安排與同

  事XXX共同操作一臺(tái)機(jī)器,整理XXX新辦公樓地面殘?jiān),由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控,將申請(qǐng)人右腳吸到機(jī)

  器內(nèi)致殘,被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療,但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

  申請(qǐng)人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律,向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁,確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴,后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系,目前判決已生效。

  申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng),經(jīng)審核,確認(rèn)申請(qǐng)人2010年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故,并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn),并拒絕支付工傷待遇,F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第(三)項(xiàng),第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定,依法于2012年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系,勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為2010年2月10日至2012年1月29日,要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款,第三十三條第一款、第二款,第三十七條,第(一)項(xiàng),第六十二條第二款;《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚,證據(jù)確鑿,請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。

  此致

  XXXX勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

  2017工傷仲裁申請(qǐng)書范文(二)

  申 請(qǐng) 人:×××,男,漢族,×年×月×日出生

  身份證號(hào):×××××××××××××××

  工作單位:××××××××××××

  住 址:××××××××××××

  電 話:××××××××

  被申請(qǐng)人:×××××××××

  地 址:×××××××××

  法定代表人:×××

  電 話:××××××××

  仲裁請(qǐng)求:

  裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì) 元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘,平均工資為×元/月,申請(qǐng)人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計(jì)算如下:

  1.工傷鑒定費(fèi)用為:

  2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

  3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

  4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元

  5.住院伙食補(bǔ)助為:×天*×元/天=×元

  6.住院護(hù)理費(fèi)為:×天*×元/天=×元

  7.停工留薪為:×月*×元/月=×元

  8.交通費(fèi):

  9.住宿費(fèi):

  10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:×月*×元/月=×元

  事實(shí)與理由:

  ×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時(shí),不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。

  ×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

  ×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

  綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

  此致

  長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

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