工傷勞動仲裁申請書（精選16篇）

　　在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天申請書與我們的關(guān)系越來越密切，不同的使用場景有不同的申請書。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編收集整理的工傷勞動仲裁申請書，希望能夠幫助到大家。

　　工傷勞動仲裁申請書 1

　　申請人：

　　公民身份證號碼：

　　被申請人：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷手術(shù)費、住院費、護(hù)理費、醫(yī)藥費、伙食費。 事實與理由：

　　申請人于____年9月14日入職被申請人招去工地，工作崗位是電焊工，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。在____年9月29日下午14點40分左右上班時間，當(dāng)我上到數(shù)高的四角鐵梯操作時，四角鐵梯突然散架，我從中跌落著地，在事發(fā)當(dāng)時在場人員有等員工，由于跌落層數(shù)較高，翻倒數(shù)次，落地時完全處于昏迷狀態(tài)，在昏迷中由送往醫(yī)院。

　　由廣東省人民醫(yī)院和人民醫(yī)院診斷，診斷為：

　　1、腰椎體爆裂性壓縮性骨折，椎旁，腰背部皮下軟組織損傷。

　　2、腰四分之三椎間盤輕微膨出腰五分之四椎間盤突出。

　　現(xiàn)在骨科醫(yī)院住院動手術(shù)，手術(shù)費需4萬元，被申請人只交2萬元，余下的2萬元我東借西湊方才手術(shù)。住院期間需要醫(yī)藥費、護(hù)理費，醫(yī)院建議需專人陪護(hù)等各種費用。

　　由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費用，據(jù)以上事實以根據(jù)《勞動合同法》，申請人認(rèn)為，被訴人的`行為已經(jīng)嚴(yán)重違反我國勞動法律法規(guī)，給申請人造成極大的損失。

　　為維護(hù)自身的合法權(quán)益，申訴人根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求仲裁幫忙，早日依法裁決為謝！

此致

____縣勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　工傷勞動仲裁申請書 2

　　申請人：______________

　　工作單位：_________________

　　住址：_________________

　　電話：_________________

　　被申請人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　電話：_________________

　　業(yè)務(wù)人員：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付___________元因工受傷的相關(guān)費用，合計_______________元具體如下：_________________

此致

________________委員會

　　申訴人：_________________

　　_________年____月____日

　　工傷勞動仲裁申請書 3

　　申訴人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 號。

　　第一被訴人：_________________武漢_______________股份有限公司

　　住所：_______________________

　　法定代表人：______________

　　第二被訴人：_________________武漢_______________有限責(zé)任公司

　　住所：_________________武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)_______________街

　　法定代表人：______________

　　請求事項：_________________

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補償金 ______________ 元；

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金 ______________ 元；

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金 ______________ 元；

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療保險和生育保險；

　　6、仲裁費用由被訴人連帶承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　申訴人于_________________ 年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日 合同期滿后雙方分別于_________________ 年_________________ 月和_________________ 年_________________ 月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于_________________ 年_________________ 月_________________ 日到期。_________________ 年_________________ 月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_______________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的.規(guī)定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。_________________ 年_________________ 月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

　　為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

_________________ 勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

　　工傷勞動仲裁申請書 4

　　申請人：______，男，______年4月23日出生，漢族，住址：____省____縣____鎮(zhèn)____村__組__號。

　　被申請人：廣州______物流有限公司

　　住所地：______市黃埔區(qū)____路____號______房

　　法定代表人：______

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補償金11250元（4500元/月×2.5個月）；

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月（從____年9月至____年8月）雙倍工資差額49500元（4500元/月×11個月）；

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月×6個月）；

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元（50元/天×70%×147天）、勞動能力鑒定費390元；

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費147600元（4100元/月×30%×12個月×10年）；

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元（4500元/月×18個月）；

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元（4500元/月×75%×12個月×10年）；

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元（4500元/月×12個月）；

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人______于____年8月入職被申請人廣州____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，______在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷；二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血；三、右側(cè)6、7肋骨骨折；四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位；五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

　　基于以上的.事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

______市_______區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______

　_________年_____月_____日

　　工傷勞動仲裁申請書 5

　　申訴人:_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生，

　　身份證號:

　　住住址:

　　通訊方式:

　　代理人；_________，_________律師事務(wù)所律師

　　電話:

　　被訴人:___公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理

　　住所地:

　　通訊方式:

　　被訴人:_____公司(用工單位)

　　法定代表人:_________

　　職務(wù):

　　住所地:

　　電話:

　　申請事項:

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人_________年2月致_________年11月的加班工資24000元

　　事實與理由:

　　_________年2月_________應(yīng)聘到四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_________年3月_________被四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字［_________］2457號)評定為工傷傷殘9級。_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

　　1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的實施意見>的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

　　2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的.次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此致

_____市勞動_____委員會

　　申訴人:

　　_________年____月____日

　　工傷勞動仲裁申請書 6

　　申請人：________，性別______，民族：_______，________年____月____日出生，現(xiàn)住________市________區(qū)________路________號。

　　聯(lián)系電話：________________。

　　被申請人：____________有限公司，住所地：____市____區(qū)________路________號。

　　電話：____________。

　　法定代表人：________，職務(wù)：________

　　風(fēng)險提示： 勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補償金________元(月平均工資________元___個月)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元，其中：

　　1、延時工作時間加班費________元及_____%的經(jīng)濟(jì)補償金________元；

　　2、休息日加班費________元及_____%的經(jīng)濟(jì)補償金________元。

　　以上二項合計：________元。

　　事實與理由：

　　申請人于_________年____月進(jìn)入被訴人單位工作，任_____________一職至今。

　　_________年____月____日，雙方簽訂了(無)固定期限勞動合同，約定申請人為____________，約定申請人正常工作時間月工資為________元，每日工作8小時、每周工作5天。

　　但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日__天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至_______年____月間的考勤記錄)。

　　另外，休息日也是隨時加班，我早上_____時_____分上班，直到_____時_____分下班，除去中午吃飯和休息時間_____個小時、平均每日延長工作_____個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。

　　我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。

　　從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的`月工資________元(________年_____月_____日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為________元)為基數(shù)計算，________年_____月至_______年_____月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費________元(________元/21.75*1.5倍*____個小時*____周*_____個月*_____年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費________元(________元/21.75*2倍*_____個小時*_____天*_____個月*_____年)未付。

　　為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。

　　被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《民法典》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國民法典》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于________年_____月_____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟(jì)補償金，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：__________

　　________年_____月_____日

　　工傷勞動仲裁申請書 7

　　申請人：_________

　　被申請人：_________

　　法定代表人：_________

　　請求事項：

　　1、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除；

　　2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補償金_______元；

　　3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼______元；

　　4、裁判被申請人支付賠償金_______元；

　　5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費_______元；(______年____月份加班費)

　　6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資_______元；

　　7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第______個月工資______元；

　　8、裁判被申請人為申請人補繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會保險費；

　　9、裁判被申請人承擔(dān)申請人的律師代理費______元。

　　事實與理由：

　　_____年____月_____日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中約定試用期為_____個月；

　　工作內(nèi)容為工程師；

　　被申請人支付申請人工資報酬為年薪______元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計_____元，按______個月發(fā)放，第______個工資參照當(dāng)年業(yè)績評定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為_____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績效工資，共計______元，在財年度發(fā)放；

　　《勞動合同》還對其它事項進(jìn)行了具體約定。

　　合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于______年___月____日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

　　申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。

　　且自______年______月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月_____元交通及誤餐補助，_____元的電腦補助)；

　　更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于_____年___月_____日未擅自變更了申請人的工作崗位；

　　綜上所述，申請人認(rèn)為被申請人的'行為嚴(yán)重違反《勞動法》、《民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

此致

_________勞動仲裁委員會

　　申請人：_________

　　日期：_________

　　工傷勞動仲裁申請書 8

　　申請人：

　　被申請人：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　申請事項

　　1.請求人民法院依法撤銷沈陽_____委員會于 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 號_____裁決。

　　2.本案訴訟費由被申請人承擔(dān)。

　　事實和理由

　　被申請人依據(jù)申請人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數(shù)據(jù)更新還原系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)合同》于 _________年5月5日向沈陽_____委員會申請_____，請求裁定李某某與申請人履行合同，并給付剩余開發(fā)費12.1萬元；由_____與申請人賠償其違約金3.9萬元；由_____與申請人對以上請求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；由_____與申請人承擔(dān)_____費用。沈陽_____委員會在_____此案過程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現(xiàn)如下：

　　1.未盡審查義務(wù)，依據(jù)偽造的授權(quán)委托書即準(zhǔn)盧某作為申請人的'代理人(特別授權(quán))參與_____；

　　2.未在_____規(guī)則規(guī)定的期限內(nèi)將_____申請書副本和_____規(guī)則、_____員名冊送達(dá)申請人(_____被申請人)；

　　員的選定違反_____規(guī)則，剝奪申請人有關(guān)_____中選任_____員的權(quán)利；

　　庭組成后，_____委員會未按_____法規(guī)定將_____庭的組成情況書面通知申請人；

　　委員會未按規(guī)定通知申請人開庭，未告知申請人相關(guān)_____權(quán)利，剝奪申請人在_____中的提出反請求、舉證、辯論等權(quán)利。

　　申請人認(rèn)為沈陽_____委員會嚴(yán)重違反法定程序作出(_________)沈_____字第 號_____裁決，根據(jù)我國_____法第五十八條第(三)項規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法撤銷，請人民法院作出公正裁決。

此致

______市中級人民法院

　　申請人：_________

　　_________年_________月_________日

　　工傷勞動仲裁申請書 9

　　申訴申請人：________________(市)__________房地產(chǎn)有限公司

　　住址：_________________市_____________路__________號

　　法定代表人：________________電話：_____________

　　被申訴人：________________

　　申請要求

　　1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費____________萬元。

　　2.被申訴人承擔(dān)仲裁費用。

　　理由與事實

　　____________年_________月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費用，學(xué)成必須為公司服務(wù)____________年。____________年___________月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地_____________公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償____________萬元的損失。

此致

______________市_______________勞動仲裁委員會

申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　工傷勞動仲裁申請書 10

　　申請人：______，男，______生，漢族，身份證：______

　　住址：湖南省常寧市______號

　　電話：______

　　被申請人：__市______辦公設(shè)備廠

　　住所：__市天河區(qū)______工業(yè)區(qū)

　　法定代表人：______電話：______

　　訴訟請求事項

　　1、確認(rèn)雙方于____年8月20日至____年__月__日期間存在勞動關(guān)系。

　　2、支付于____年9月20日至____年__月__日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付____年8月20日至____年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。

　　4、支付____年8月20日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元；

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的'工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于____年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。

　　____年8月20日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時；每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天；法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒有休息。

　　____年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。__市天河區(qū)人力資源和社會保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(____)___號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。__市勞動能力鑒定委員會于____年10月24日作出穗勞鑒初(____)___號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按__市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

__市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______

　　____年____月____日

　　工傷勞動仲裁申請書 11

　　申請人：_________________省_______________有限公司

　　被申請人：_________________

　　請求事項：

　　1、請求中止張__________為小張申請關(guān)于勞動關(guān)系的仲裁申請；

　　事實與理由：

　　你單位受理的張__________兒子小張與我公司勞動關(guān)系爭議的仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱具有勞動關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)“證明”有異議，認(rèn)為該“證明”是無效證明；也不能作為證據(jù)。而該證據(jù)是認(rèn)定張__________與我公司是否具有勞動關(guān)系的`主要證據(jù)，現(xiàn)我公司已經(jīng)對該份“證明”的效力向__________區(qū)人民法院提出了民事訴訟，法院也已經(jīng)受理；該民事訴訟直接會影響到仲裁結(jié)果。特根據(jù)法律規(guī)定向貴會提出中止仲裁審理的申請，望批準(zhǔn)。

此致

__________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________省_____________有限公司

　　__________年__________月__________日

　　工傷勞動仲裁申請書 12

　　申訴人：______，女，出生____年____月，現(xiàn)住______號，身份證號碼：______聯(lián)系電話：______委托代理人（特別代理）：______，男，____年____月____日出生，身份證號碼：______，聯(lián)系電話：______。

　　被申訴人：______住所地：______聯(lián)系電話：______法定代表人：______，系公司____

　　仲裁請求：______

　　1、請求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800x125%=2250元。

　　2、請求裁決被申訴人支付經(jīng)濟(jì)補償金0.5x3000=1500元。

　　3、請求裁決被申訴人支付拖欠的.加班工資2896{300021.75x（103天7）x2｝+1931（300021.75x7x2）=4827元。

　　4、請求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。

　　5、請求責(zé)令被申訴人為申訴人補繳____年7月1日—____年10月____日期間的社會保險費用。

　　事實與理由

此致

____市勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：______

　　____年____月____日

　　工傷勞動仲裁申請書 13

　　申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________

　　被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系已經(jīng)解除；

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元)；

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元)；

　　4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元)；

　　5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。

　　以上總計88052元。

　　事實及理由：

　　申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。_____________年________月________日經(jīng)東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導(dǎo)致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

　　申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的.規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

此致

________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

　　申請人：________

　　時間：_________年________月________日

　　工傷勞動仲裁申請書 14

　　申請人：______，男，48歲，住______坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

　　委托代理人：_______，_______律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：____市____工程有限公司。

　　法定代表人：______，公司經(jīng)理。

　　公司地址：______市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實與理由：

　　被申請人于____年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自____年10月8日開始為被申請人施工，____年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于____年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

______市勞動仲裁委員會

申請人：______

　　____年9月24日

　　工傷勞動仲裁申請書 15

　　申請人：_________,男，_______年______月______日生，住廣州市_____________________，聯(lián)系電話：

　　被申請人：廣州市__________________有限公司，住所地：白云區(qū)__________________。

　　法定代表人：_________電話：_________________________________。

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；

　　4、一次性醫(yī)療補助金4400元

　　5、護(hù)理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　____年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的'工作，工資加提成約2200元/月。____年5月10日19時左右申請人駕駛____廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于____年4月6日認(rèn)定為工傷，____年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時間至____年2月10日止，第二次醫(yī)療期從____年4月4日起至____年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從____年5月直至現(xiàn)在____年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（____年5月至____年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

　　1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應(yīng)該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。

　　現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

此致

______勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：____

　　____年____月____日

　　工傷勞動仲裁申請書 16

　　申請人：

　　工作單位：

　　用工性質(zhì)：

　　住址：

　　被申請人： _______________公司

　　地址：

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月。

　　2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月。

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由：

　　____年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于____年1月經(jīng)______市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的`傷害。為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

此致

____縣勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

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