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中醫(yī)學(xué)生臨床診斷推理能力的研究論文
近幾年，隨著中醫(yī)教育的不斷發(fā)展，社會(huì)對(duì)中醫(yī)人才需求的不斷加大，中醫(yī)院校教育在學(xué)生中醫(yī)診斷推理能力培養(yǎng)方面逐漸開始出現(xiàn)一些不足和缺陷。醫(yī)教分家現(xiàn)象導(dǎo)致課堂教學(xué)內(nèi)容與臨床醫(yī)療實(shí)際吻合度差。學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，不能很快轉(zhuǎn)換角色，適應(yīng)臨床工作，所學(xué)知識(shí)不能靈活應(yīng)用于臨床，不能很好的學(xué)以致用，學(xué)生基本知識(shí)不扎實(shí)，基本知識(shí)點(diǎn)往往把握不準(zhǔn)，需要查書確證。學(xué)生分析、解決問題的能力也相對(duì)較差，給培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才這一目標(biāo)帶來巨大的影響。此次研究主要采用自編問卷對(duì)中醫(yī)學(xué)生的診斷過程進(jìn)行調(diào)查分析，從而探索中醫(yī)學(xué)生臨床診斷推理能力的發(fā)展規(guī)律，豐富中醫(yī)推理研究，為中醫(yī)理論學(xué)習(xí)提供指導(dǎo);同時(shí)為中醫(yī)臨床從業(yè)者提供工作參考，有利于提高中醫(yī)臨床診斷水平。
1 臨床推理
1.1 診斷推理概念
診斷推理是指醫(yī)生從接觸患者開始到獲得確診的推理過程，是一個(gè)把觀察到的證據(jù)或表現(xiàn)轉(zhuǎn)換為某一或幾個(gè)疾病名稱的過程。證據(jù)或表現(xiàn)由四類事實(shí)或資料組成，即病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室或X線檢查結(jié)果[3]。臨床醫(yī)師的診斷推理過程往往是無意識(shí)的，即使作為臨床教員，這個(gè)意識(shí)活動(dòng)的機(jī)制也往往不能內(nèi)省。
1.2 臨床推理模式
1.2.1 假設(shè)-驗(yàn)證的推理模型 假設(shè)-驗(yàn)證的推理模型是最經(jīng)典的推理模型。此模型將診斷的過程分成了四個(gè)階段：(1)假設(shè)生成階段，列舉出一系列與患者主訴相符的疾病。(2)信息搜索階段，進(jìn)一步搜索與疾病假設(shè)有關(guān)的資料。(3)資料解釋階段，判斷所搜集到的資料與目前假設(shè)的疾病之間的關(guān)系。(4)假設(shè)評(píng)價(jià)階段，接受還是拒絕目前的假設(shè)，或者按照可能性給出一個(gè)等級(jí)。此模型基本上采用后推的推理策略，專家與新手都會(huì)采取這種策略。這與中醫(yī)診療時(shí)持有的信念是一致的。
1.2.2 情境推理模型 Groen的醫(yī)療診斷推理理論是建立在馮迪克和欽斯基的情境模型理論基礎(chǔ)之上的。馮迪克認(rèn)為，在讀者的工作記憶中對(duì)文本會(huì)形成兩種不同的表征：文本背景的表征和情境模型的表征。文本背景是所輸入的論述的句法上的表征。情境模型則是事件、行為和人物的認(rèn)知表征。文本背景決定了即時(shí)的回憶，而情境模型則決定了問題解決的性質(zhì)。情境模型基本上與心理模型相似。文本閱讀能同時(shí)創(chuàng)建起一個(gè)命題的背景和一個(gè)框架基礎(chǔ)的情境模型。推理能進(jìn)一步精致情境模型。所謂的專長就體現(xiàn)在個(gè)體形成情境模型的能力中。個(gè)體所擁有的關(guān)于形成情境模型的規(guī)則越多，所形成的情境模型也越令人滿意。當(dāng)個(gè)體意識(shí)到情境模型的不正確性和不完整性，就會(huì)停止前推的過程而采用后推的方法，但這并不會(huì)減少專家的前推。
2 中醫(yī)診斷思維
2.1 中醫(yī)診斷思維概念
中醫(yī)診斷思維是中醫(yī)診斷疾病活動(dòng)中表現(xiàn)的思維，通過比較辨別、辨認(rèn)和判斷望、聞、問、切四診活動(dòng)收集的資料來認(rèn)識(shí)疾病。其中，辨別病證階段為理性思維，是中醫(yī)家把握疾病本質(zhì)的主要階段。四診活動(dòng)屬于宏觀認(rèn)識(shí)的感性認(rèn)識(shí)階段，是中醫(yī)醫(yī)師收集資料的過程，通過癥狀比較、取象比類等思維方法進(jìn)行辨證，其結(jié)果直接影響診斷和治療。辨證要全面精煉、靈活規(guī)范，以揭示當(dāng)前階段疾病的病理本質(zhì)，從而指導(dǎo)診斷和治療。臨床可用的辨證思維方法很多，但應(yīng)根據(jù)疾病具體情況選用合適的思維方法，以增加辨證的準(zhǔn)確性。
2.2 中醫(yī)診斷思維模式
中醫(yī)學(xué)經(jīng)過長期的醫(yī)療實(shí)踐，不斷發(fā)展深化對(duì)辨證的認(rèn)識(shí)，形成了多種辨證方法，如八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證以及病因辨證、氣血津液辨證等。由于辨證的思維方法和臨床信息、資料來源不同，臨床辨證模式也不盡相同。
2.2.1 指標(biāo)辨證模式 指標(biāo)辨證模式是在中醫(yī)證型研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)確定每一證型的理化指標(biāo)，在診斷過程中套用相關(guān)的指標(biāo)為依據(jù)進(jìn)行辨證是中西醫(yī)臨床結(jié)合的辨證模式。運(yùn)用在技能訓(xùn)練，易引導(dǎo)學(xué)生把西醫(yī)的知識(shí)與中醫(yī)知識(shí)機(jī)械結(jié)合，不利學(xué)生中醫(yī)辨證思維方法的形成掌握。
2.2.2 單癥辨證模式 單癥辨證模式具有直覺性思維的特點(diǎn)，其必須建立在豐富的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)之上，要求醫(yī)生對(duì)各種或某種疾病的全過程，及臨床表現(xiàn)的主次矛盾的準(zhǔn)確的定位必須非常熟悉。其缺點(diǎn)是患者表達(dá)能力會(huì)影響辨證準(zhǔn)確性，醫(yī)生易主觀臆斷或犯以偏概全的錯(cuò)誤。
2.2.3 系統(tǒng)辨證模式 系統(tǒng)辨證模式是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，在八綱辨證、臟腑辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合多種辨證方法，綜合分析四診所收集的臨床資料，并辨別為某種證候的模式。這種辨證模式比較符合中醫(yī)整體觀念，也比較容易保持理法方藥的一致，是一種整體性思維方式，對(duì)臨床資料完整性要求較高。缺點(diǎn)是辨證方法較多，不同的辨證方法結(jié)論也不盡相同。
2.2.4 癥狀貢獻(xiàn)度辨證模式 朱氏認(rèn)為，臨床上的癥狀很多，每一癥狀對(duì)各病、證的都有診斷意義，但不一定是一對(duì)一的直接關(guān)系，即一個(gè)癥狀對(duì)多種病或證，具有不同的診斷價(jià)值，每一個(gè)病或證的診斷，則往往需要根據(jù)多種臨床表現(xiàn)才能明確。為此，對(duì)每一癥狀對(duì)某一病證辨證的貢獻(xiàn)度，以分值的方式進(jìn)行界定各證的診斷的通用值，即當(dāng)各癥狀對(duì)各辨證要素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過時(shí)，則這些辨證要素的診斷成立。這種模式比較客觀具有臨床參考價(jià)值，但問題是中醫(yī)臨床辨證思維過程體現(xiàn)的不太充分，應(yīng)用難度大。
國內(nèi)對(duì)中醫(yī)診斷推理的研究主要基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，這些總結(jié)頗具經(jīng)驗(yàn)價(jià)值，具有形象性、概括性、融通性、理論性的特征，但缺少實(shí)證。國外研究則側(cè)重于從認(rèn)知心理學(xué)的角度去考察醫(yī)療診斷推理能力背后的機(jī)理問題，他們對(duì)醫(yī)療診斷推理能力背后機(jī)制的探討主要從信息加工的觀點(diǎn)出發(fā)。
參考文獻(xiàn)
[1]馬驥.高等中醫(yī)藥教育人才培養(yǎng)模式的探索與實(shí)踐.中醫(yī)教育,2009,28(4):1-3.
[2]張英劍.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段面臨的問題與對(duì)策[J].西北醫(yī)學(xué)教育.2006,1(014):491-497.
[3]鄭仁宗“.計(jì)算機(jī)診斷”和臨床推理.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1984，3:5-11.
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