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經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管在老年患者中的應(yīng)用體會(huì)論文
目的 探討老年患者經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）的有效方法。方法 采用美國BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管包，型號(hào)選用4.0~5.0 Fr，選擇肘部靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）進(jìn)行穿刺，置入中心靜脈導(dǎo)管。結(jié)果 38例患者均一次置管成功。導(dǎo)管保留時(shí)間為30~180天。結(jié)論 PICC操作簡便，安全，穿刺成功率高，留管時(shí)間長。在老年患者中正確應(yīng)用PICC，可減輕患者痛苦，提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量。經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC），穿刺點(diǎn)在外周靜脈，在直觀下置管，操作較深靜脈穿刺置管（CVC）簡便、安全、穿刺成功率高，可由護(hù)士獨(dú)自操作，減輕了CVC穿刺置管的并發(fā)癥。老年患者隨著年齡增大，血管彈性減退，血管壁硬度增加［1］，若長期反復(fù)靜脈穿刺，不僅增加了護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，而且給患者帶來很大的痛苦。因此，對需要長輸液，特別是腫瘤化療及靜脈營養(yǎng)（TNP）的老年患者，PICC能為其提供一條安全有效的靜脈通路，為治療和搶救贏得了時(shí)機(jī)。筆者2004年6月~2005年12月對38例在我所住院的老年住院患者行PICC置管術(shù)，現(xiàn)將置管方法及體會(huì)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例38例，均為男性，年齡68~92歲，平均79歲。其中老年腫瘤患者17例，老年慢性病患者21例。
1.2 材料 采用美國BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管包，型號(hào)選用4.0~5.0 Fr。
1.3 方法
1.3.1 血管和穿刺點(diǎn)選擇 選擇肘部靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈），貴要靜脈管徑粗、直，靜脈瓣較少，且置管體位下是導(dǎo)管頭部到位最直、最短的路徑，為首選血管。而頭靜脈導(dǎo)管易反折入腋靜脈或頸內(nèi)靜脈，刺激血管及皮膚，引起無菌性靜脈炎，應(yīng)盡量少選［2］。穿刺點(diǎn)在肘窩下二橫指處。
1.3.2 體位與消毒 患者取仰臥位，穿刺側(cè)手臂外展與軀體成90°。穿刺部位皮膚消毒先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒，消毒面積為10 cm×10 cm。
1.3.3 置管長度 從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。38例老年患者置管長度，從左上肢穿刺置長度為（41.50±3.84）cm，從右上肢為（38.86±3.84）cm。
1.3.4 穿刺操作程序 在血管上方直接刺入血管，見回血后推入3 ml肝素液，用左手示指壓住穿刺針外套管，左手中指壓住穿刺針尖端上1 cm處的血管，以防回血，撤出針芯，送導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管送入10~15 cm時(shí)撤除穿刺套管，繼續(xù)緩慢送導(dǎo)管至上腔靜脈，拔出導(dǎo)絲，連接內(nèi)盛肝素液的注射器，回抽見血后推入肝素鹽水2 ml，導(dǎo)管末端予肝素帽封管，連接輸液裝置，觀察點(diǎn)滴通暢后，再次消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚，用無菌敷料貼覆蓋固定。當(dāng)導(dǎo)管頂端到達(dá)肩部時(shí)（為腔靜脈匯入頭臂靜脈處），有一較大角度，可讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，使導(dǎo)管易于進(jìn)入上腔靜脈［3］。
1.3.5 封管方法 封管采用正壓封管，即用3~5 ml封管液（封管液用肝素鹽水，濃度為100 u/ml）接輸液頭皮針，邊緩慢推注邊退出，使針頭退出過程中導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)，即為正壓封管。每次應(yīng)用完畢務(wù)必封管，不輸液的患者每3天封管1次［4］。對輸入黏稠性大的藥物如20%的白蛋白、血液、TNP等，應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液10 ml緩慢推注后再封管，以免造成封管失敗，導(dǎo)管堵塞。
1.4 靜脈穿刺前準(zhǔn)備工作 患者評估：置管操作前對患者進(jìn)行評估，有利于導(dǎo)管順利置入和降低并發(fā)癥：（1）操作者要了解患者的皮膚及靜脈狀況，以便選擇最佳的穿刺點(diǎn)；（2）了解患者以前是否有鎖骨骨折病史，如果有盡量避開患側(cè)；（3）了解患者血小板計(jì)數(shù)，凝血機(jī)制是否正常�；颊邷�(zhǔn)備：（1）操作者必須向患者講述操作過程及配合，并發(fā)癥及操作的必要性，并向患者或家屬簽好手術(shù)同意書，以確認(rèn)醫(yī)患之間的法律責(zé)任；（2）患者沐浴更衣，尤其注意清潔穿刺部位皮膚，以防感染［5］。（3）置管術(shù)可以在病床邊進(jìn)行。
2 結(jié)果
38例患者均一次置管成功。導(dǎo)管保留時(shí)間為30~180天。
3 討論
PICC導(dǎo)管頭部定位于中心靜脈，血流量大，能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度，可長期輸入高滲性和刺激性藥物，保護(hù)外周血管不受損，為化療及TNP患者的治療創(chuàng)造了良好的給藥途徑，減少反復(fù)穿刺的痛苦，減少了藥物對靜脈的強(qiáng)烈刺激，提高了患者的生活質(zhì)量和安全性。
PICC是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)的工作，筆者認(rèn)為要做好PICC有效、安全，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）給患者采用合適的體位；（2）準(zhǔn)確測量置管長度，以免導(dǎo)管過長進(jìn)入心腔，誘發(fā)心律失常；（3）掌握正確的進(jìn)針方法；（4）操作中注意無菌及預(yù)防空氣栓塞；（5）操作者熟悉解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格操作規(guī)程。這些是穿刺成功及減少并發(fā)癥的前提條件。
PICC置管過程中遇有阻力時(shí)可采取以下步驟處理：（1）輕輕拉回導(dǎo)管，稍旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管后再輕柔前插，以解決導(dǎo)管尖端遇靜脈瓣阻擋；（2）使用生理鹽水邊加壓沖管邊前進(jìn)，以解決管卷曲在血管分叉處進(jìn)入主導(dǎo)血管的困難；（3）按要求擺放好頭部位置；（4）減少患者的緊張而導(dǎo)致的血管痙攣，必要時(shí)使用少量鎮(zhèn)靜劑；（5）再次認(rèn)定上肢是否在正確的與軀體成90°的體位，并對有關(guān)血管輕柔按摩。
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