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孕婦并發(fā)羊水偏少的分娩方式及結(jié)局
孕婦并發(fā)羊水偏少的分娩方式及結(jié)局【1】
【摘要】 目的 探討足月妊娠婦女并發(fā)羊水偏少時(shí)，對(duì)分娩方式及分娩結(jié)局的影響。
方法 比較B超診斷羊水偏少者(研究組)140例和同期B超檢查羊水量正常的足月妊娠婦女(對(duì)照組)160例分娩方式及分娩結(jié)局。
結(jié)果 羊水偏少組產(chǎn)鉗率、剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率均高于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組新生兒重度窒息和輕度窒息的發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05)。
結(jié)論 羊水偏少的足月妊娠婦女易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率增加，但在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可經(jīng)陰道試產(chǎn)。
【關(guān)鍵詞】 羊水偏少 分娩方式 分娩結(jié)局
并發(fā)羊水偏少的孕婦，在具備監(jiān)測(cè)條件的情況下，有陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。
本文回顧性分析了我院2004年8月～2007年8月間B超診斷為羊水偏少者的分娩方式及結(jié)局，為臨床處理作參考。
1 資料與方法
1.1 病例選擇
選擇我院2004年8月～2007年8月于本院住院的足月妊娠婦女，產(chǎn)前1周內(nèi)B超檢查為羊水偏少，不并發(fā)其它高危因素，經(jīng)陰道試產(chǎn)140例為觀察組，并隨機(jī)抽取同期B超檢查羊水量正常的足月妊娠初產(chǎn)婦陰道分娩160例為對(duì)照組。
兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體重指數(shù)比較，差異無(wú)顯著性。
兩組均不并發(fā)其它高危因素。
1.2 B超羊水指數(shù)(AFI)測(cè)量
8.1～18.0cm為羊水量正常，5.1～8.0cm為羊水偏少[1]。
1.3 方法
1.3.1 兩組未自然臨產(chǎn)的孕婦若宮頸Bishop評(píng)分≤6分，普貝生陰塞促宮成熟。
宮頸Bishop評(píng)分≥7分，宮頸條件成熟者均采用人工破膜+0.5%濃度的催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)。
同時(shí)注意嚴(yán)密觀察。
試產(chǎn)過(guò)程中作催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)(OCT)。
有胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染、產(chǎn)程停滯者，行急診剖宮產(chǎn)。
1.3.2 臨床觀察內(nèi)容
羊水糞染、Apgar評(píng)分、胎兒宮內(nèi)窘迫、分娩方式、新產(chǎn)兒情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用卡方檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組胎兒情況比較
研究組胎兒宮內(nèi)窘迫及羊水輕度污染的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組間羊水中重度污染的發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1。表1 兩組胎兒情況比較 例(略)
2.2 兩組分娩方式比較
研究組剖宮產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組陰道助產(chǎn)占分娩總數(shù)的7.1%，而對(duì)照組陰道助產(chǎn)占分娩總數(shù)的4.4，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組分娩方式比較 例(略)
2.3 兩組新生兒情況比較
研究組新生兒輕度窒息(Apgar評(píng)分4～7分)8例(5.7%)，重度窒息(Apgar評(píng)分1～4分)2例(1.4%)，對(duì)照組輕度窒息6例(3.8%)，重度窒息1例(0.6%)，兩組間新生兒輕度窒息和重度窒息發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組新生兒情況比較(Apgar1分鐘評(píng)分) 例(略)
3 討論
分娩期若并發(fā)絕對(duì)羊水過(guò)少?lài)?yán)重影響胎兒的預(yù)后，以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜[2]。
然而并發(fā)羊水偏少的產(chǎn)婦也較多，若也按羊水過(guò)少的處理方法，則會(huì)使剖宮產(chǎn)率明顯增加，也會(huì)增加手術(shù)產(chǎn)的并發(fā)癥。
若胎兒宮內(nèi)狀況良好的孕婦。
本研究中孕婦并發(fā)羊水偏少，圍產(chǎn)兒死亡率并無(wú)顯著增加。
雖然羊水偏少的孕婦胎兒宮內(nèi)窘迫及羊水輕度污染的發(fā)生率增加，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并積極終止妊娠，圍產(chǎn)兒的預(yù)后較羊水量正常的孕婦并無(wú)差異。
因此，對(duì)于羊水偏少的足月妊娠婦女若不并發(fā)其它高危因素，是可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)情況下經(jīng)陰道試產(chǎn)的。
但陰道試產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危情況，及時(shí)人工破膜，了解羊水性狀及羊水量。
【參考文獻(xiàn)】
[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：135-136
足月妊娠羊水偏少孕婦陰道試產(chǎn)對(duì)妊娠結(jié)局的影響【2】
[摘要] 目的 分析足月妊娠孕婦羊水偏少進(jìn)行陰道試產(chǎn)對(duì)妊娠結(jié)局的影響，探討胎兒生物物理評(píng)分(BPS)、催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)(OCT)及宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST)在羊水偏少孕婦陰道試產(chǎn)中監(jiān)測(cè)的意義。
方法 對(duì)105例有完整臨床資料并行陰道試產(chǎn)的羊水偏少足月妊娠孕婦(研究組)進(jìn)行回顧性分析，與同期100例羊水正常范圍的孕婦(對(duì)照組)進(jìn)行比較，B超羊水指數(shù)法(AFI)估測(cè)羊水量，進(jìn)行BPS、OCT、CST和胎兒臍動(dòng)脈收縮期最大血流速度(S)和舒張末期血流速度(D)的比值(S/D)檢測(cè)，觀察羊水偏少對(duì)陰道試產(chǎn)的影響。
結(jié)果 兩組患者產(chǎn)前胎兒生物物理評(píng)分、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率和新生兒窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，研究組中胎心率變異減速(VD)高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05) ，研究組社會(huì)因素指征剖宮產(chǎn)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。
結(jié)論 羊水偏少孕婦在嚴(yán)密產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)是可行的，可有效降低剖宮產(chǎn)率。
[關(guān)鍵詞] 羊水偏少;陰道試產(chǎn);足月妊娠
羊水過(guò)少是胎兒在宮內(nèi)的危險(xiǎn)信號(hào)，可導(dǎo)致胎兒缺氧和畸形，圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯增高，嚴(yán)重影響圍生兒預(yù)后，需及時(shí)剖宮產(chǎn)為宜。
但羊水偏少并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)手術(shù)指征，羊水偏少患者終止妊娠方式仍存在爭(zhēng)議。
本研究通過(guò)產(chǎn)前胎兒生物物理評(píng)分(fetal biophysic score，BPS)、催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)(oxytocin challenge test，OCT)、宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(contraction stress test，CST)等產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)在陰道試產(chǎn)過(guò)程中的作用，探討羊水偏少孕婦胎兒宮內(nèi)情況和分娩方式，觀察陰道試產(chǎn)對(duì)妊娠結(jié)局的影響。
現(xiàn)就我院近兩年來(lái)收治的羊水偏少足月妊娠孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年1月～2012年7月我院產(chǎn)科收治的足月妊娠孕婦105例為研究對(duì)象(研究組)，產(chǎn)前1～7 d行產(chǎn)科彩色B超檢查，符合羊水偏少的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡17～38歲，平均年齡26.7歲，單胎妊娠，初產(chǎn)婦，孕次1～4次，平均2.1次，分娩孕周為37～41+6周，宮頸評(píng)分>6分，經(jīng)催產(chǎn)素引產(chǎn)或自然臨產(chǎn)，并與同期B超診斷羊水量正常的足月孕婦(對(duì)照組)共100例的臨床分娩資料進(jìn)行比較分析。
兩組患者的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、體重指數(shù)及宮頸評(píng)分等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P > 0.05)。
所有患者均排除因胎膜早破所致羊水減少及其他高危因素需行剖宮產(chǎn)終止妊娠情況。
1.2 羊水偏少診斷標(biāo)準(zhǔn)收集方法
診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦在B超下以臍為中心分為4個(gè)象限，測(cè)量各個(gè)象限羊水最大暗區(qū)的垂直徑線相加為羊水指數(shù)(amniotic fluid index，AFI)，AFI在8.1～18 cm為正常羊水范圍，AFI≤8 cm為可疑羊水過(guò)少，診斷羊水過(guò)少的臨界值;AFI≤5 cm作為診斷羊水過(guò)少的絕對(duì)值[1]，AFI在5.1～8.0 cm之間為羊水偏少。
B超由專(zhuān)人操作，羊水指數(shù)測(cè)量3次取平均值。
收集方法：陰道分娩人工破膜或自然破膜時(shí)，放置接血器于產(chǎn)婦臀下持續(xù)收集估算羊水總量，剖宮產(chǎn)時(shí)以吸引器吸盡羊水以估算羊水量。
1.3 產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)方法
監(jiān)測(cè)方法：分娩前1～2周根據(jù)Manning提出的利用胎兒電子監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(NST)聯(lián)合B超監(jiān)測(cè)其余4項(xiàng)指標(biāo)：胎兒肌張力(FT)、胎動(dòng)(FM)、呼吸運(yùn)動(dòng)(FBM)、和羊水量(AFV)5項(xiàng)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行檢測(cè)，綜合監(jiān)測(cè)比單獨(dú)監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確[2]。
BPS評(píng)分每項(xiàng)2分，滿分10分;超聲多普勒檢查臍動(dòng)脈最大血流速度和舒張期血流速度比值(S/D);臨產(chǎn)后或行催產(chǎn)素引產(chǎn)時(shí)OCT及CST進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)。
產(chǎn)程中均需嚴(yán)密觀察胎心率變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異減速(variable deceleration，VD)和晚期減速(late deceleration，LD)等異常情況，破膜后仔細(xì)觀察羊水的性狀和黏稠度，對(duì)羊水重度污染、胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)程進(jìn)展不順利者及時(shí)急診剖宮產(chǎn)術(shù)或陰道助產(chǎn)結(jié)束妊娠。
1.4 羊水糞染程度及新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
羊水糞染程度：Ⅰ度呈淺綠色;Ⅱ度深綠色或黃綠色;Ⅲ度棕黃色。
Apgar評(píng)分：8～10分為正常新生兒;4～7分為輕度窒息;0～3分為重度窒息。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 B超測(cè)定羊水指數(shù)對(duì)實(shí)際羊水量的預(yù)測(cè)價(jià)值
羅喜平等[3]認(rèn)為，AFI 5.1～8.0 cm時(shí)，實(shí)際羊水量平均為(280±130)mL，尤其AFI<6.0 cm，單個(gè)象限AFI最大值在2.0 cm以下時(shí)羊水更少，陰道試產(chǎn)可能出現(xiàn)新生兒重度窒息。
本研究組105例患者中，實(shí)際測(cè)得羊水量<500 mL的羊水偏少者共有87例，B超診斷符合率為82.8%，結(jié)果表明羊水指數(shù)對(duì)實(shí)際羊水量有重要的預(yù)測(cè)作用。
本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前羊水指數(shù)診斷羊水偏少患者，B超下最大羊水池狹窄，最大羊水深度<2 cm時(shí)，實(shí)際羊水量極少。
本研究組中有1例患者實(shí)際羊水量?jī)H200 mL， 產(chǎn)時(shí)確診為羊水過(guò)少;其余17例患者實(shí)際羊水量則在正常范圍。
2.2 產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)情況比較
全部孕婦分娩前1～2周產(chǎn)前檢查無(wú)臨產(chǎn)先兆情況下均進(jìn)行BPS評(píng)分，兩組BPS均>8分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05);研究組有1例產(chǎn)前臍動(dòng)脈S/D比值>3，對(duì)照組無(wú)臍動(dòng)脈S/D比值>3，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。
產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)采用OCT或CST結(jié)果表明，研究組出現(xiàn)VD 6例，占5.7%，對(duì)照組4例，占4.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05); 兩組孕婦產(chǎn)前均無(wú)LD出現(xiàn);產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組VD17例，占16.2%，而對(duì)照組僅4例，占4.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.01);產(chǎn)時(shí)兩組LD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。
羊水污染情況比較，研究組羊水Ⅰ度污染發(fā)生率28例，占26.7%，對(duì)照組12例，占12.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05);Ⅱ～Ⅲ度羊水污染，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。見(jiàn)表1。
2.3 分娩情況及新生兒預(yù)后情況比較
研究組陰道分娩共65例，占61.9%，剖宮產(chǎn)40例，剖宮產(chǎn)率38.1%，對(duì)照組陰道分娩73例，陰道分娩率73.0%，剖宮產(chǎn)27例，剖宮產(chǎn)率27.0%;研究組輕度窒息發(fā)生13例(12.4%)，對(duì)照組12例(12%)，兩組均無(wú)新生兒重度窒息和新生兒死亡發(fā)生。
兩組新生兒輕度窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05);研究組剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。
研究組因?yàn)樯鐣?huì)因素指征剖宮產(chǎn)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)， 但因胎兒宮內(nèi)窘迫和產(chǎn)程進(jìn)展不良及其他因素而作為剖宮產(chǎn)指征因素，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。見(jiàn)表2。
3討論
3.1 羊水減少的發(fā)生率及其對(duì)胎兒的影響
胎兒吞咽、呼吸、排泄等活動(dòng)均與羊水密切相關(guān)，通過(guò)羊水量及羊水性狀可以了解胎兒在子宮的生長(zhǎng)發(fā)育和安危情況。
羊水減少是胎兒宮內(nèi)缺氧及缺氧后胎兒腎臟血流減少的重要標(biāo)志[4]。
隨著產(chǎn)科B超技術(shù)的提高和普及，B超估算羊水量已廣泛用于產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測(cè)。
AFI<5 cm，羊水量<300 mL時(shí)為羊水過(guò)少，羊水過(guò)少的妊娠結(jié)局較差，圍產(chǎn)兒病率和死亡率均明顯升高，及時(shí)剖宮產(chǎn)使新生兒窒息率和病死率明顯下降。
但臨床上羊水偏少發(fā)生率高于羊水過(guò)少[5]。
較認(rèn)可的羊水偏少診斷標(biāo)準(zhǔn)是AFI值在5.1～8 cm之間，國(guó)外稱(chēng)為臨界AFI。
羊水偏少的臨床處理及臨床意義備受關(guān)注，剖宮產(chǎn)不僅造成剖宮產(chǎn)率的上升，增加患者不必要的痛苦，還可能造成一系列術(shù)后近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，無(wú)疑會(huì)造成處理過(guò)度[6]。
對(duì)處于臨界水平的、胎兒宮內(nèi)情況良好、無(wú)其他高危因素的羊水偏少的足月孕婦，是否能在嚴(yán)密胎兒監(jiān)測(cè)下采取陰道試產(chǎn)，而不是一味采取剖宮產(chǎn)手術(shù)，是目前受到產(chǎn)科醫(yī)生非常關(guān)注的問(wèn)題。
3.2 產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)在羊水偏少陰道試產(chǎn)中的意義
羊水量雖不受神經(jīng)系統(tǒng)急性功能變化的影響，但羊水減少可加重胎兒宮內(nèi)不良情況[7]。
產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，主要目的是了解胎兒在宮內(nèi)的健康情況，及早準(zhǔn)確區(qū)分圍生兒不良結(jié)局傾向的孕婦，給臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確信息并進(jìn)行個(gè)體化處理，降低圍生兒的發(fā)病率和死亡率。
BPS是產(chǎn)前監(jiān)測(cè)胎兒安全有效的手段，通過(guò)FT、FM、FBM、NST和AFV等5項(xiàng)指標(biāo)來(lái)了解宮內(nèi)胎兒安危情況，其中前4項(xiàng)反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，羊水量作為胎盤(pán)功能的遠(yuǎn)期指標(biāo)，其采用5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，較單一試驗(yàn)更準(zhǔn)確，其敏感性高，假陰性率低[8]。
我們通過(guò)BPS評(píng)分發(fā)現(xiàn)兩組孕婦均>8分，提示胎兒宮內(nèi)情況良好，無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生。
研究組僅有1例產(chǎn)前臍動(dòng)脈S/D比值>3，對(duì)照組無(wú)臍動(dòng)脈S/D比值>3，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
該例患者選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，預(yù)后良好。
所有孕婦臨產(chǎn)后進(jìn)行CST試驗(yàn)，如無(wú)臨產(chǎn)先兆進(jìn)行催產(chǎn)素引產(chǎn)時(shí)則進(jìn)行OCT試驗(yàn)，產(chǎn)前胎心監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，研究組出現(xiàn)VD6例，對(duì)照組4例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05); 兩組孕婦產(chǎn)前均無(wú)LD出現(xiàn);產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組VD17例，而對(duì)照組僅4例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.01)，與廖革紅結(jié)果有所不同[9];產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)兩組LD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。
結(jié)果說(shuō)明羊水偏少孕婦在產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)VD的比例較對(duì)照組明顯增高，提示產(chǎn)時(shí)羊水偏少可能會(huì)造成宮內(nèi)胎兒一過(guò)性缺氧，臨床醫(yī)師在產(chǎn)時(shí)仍需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)吸氧及其他糾正缺氧處理措施，使胎心盡快恢復(fù)正常，防胎兒宮內(nèi)缺氧加重。
當(dāng)宮口開(kāi)大3～4 cm時(shí)應(yīng)及時(shí)人工破膜了解羊水性狀以決定是否繼續(xù)陰道試產(chǎn)或改為剖宮產(chǎn)，以最大限度保證胎兒安全。
兩組孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)LD發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組孕婦均無(wú)新生兒重度窒息和新生兒死亡情況發(fā)生。
3.3羊水偏少的臨床處理方式和妊娠結(jié)局
本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒輕度窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。
在剖宮產(chǎn)指征中，研究組因?yàn)樯鐣?huì)因素剖宮產(chǎn)指征顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)，說(shuō)明羊水偏少孕婦往往因害怕羊水減少會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響而因社會(huì)因素進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。
但本研究結(jié)果也說(shuō)明，研究組因胎兒宮內(nèi)窘迫和產(chǎn)程進(jìn)展不良及其他因素而作為剖宮產(chǎn)指征因素兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。
說(shuō)明無(wú)產(chǎn)科高危因素情況下，羊水偏少的足月妊娠孕婦，在嚴(yán)密產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)是可行的，有利于降低不必要的剖宮產(chǎn)率，并不增加新生兒不良預(yù)后。
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羊水過(guò)少對(duì)圍生結(jié)局及分娩方式的影響【3】
【摘要】目的 探討足月妊娠合并羊水過(guò)少對(duì)圍生結(jié)局及分娩方式的影響。
方法 隨機(jī)選擇2009年4月～2011年4月期間就診我院的足月妊娠合并羊水過(guò)少孕婦245例(羊水過(guò)少組)作為研究對(duì)象;并以同期260例正常羊水足月妊娠孕婦 (羊水正常組)作為對(duì)照組,比較兩組間母體及圍產(chǎn)兒結(jié)局及分娩方式上的差異。
結(jié)果 兩組比較羊水過(guò)少組胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息及剖宮產(chǎn)率均顯著高于對(duì)照組、羊水過(guò)少組剖宮產(chǎn)率為84.9%,高于羊水正常組的40.0.%(P<0.05)。
結(jié)論 妊娠合并羊水過(guò)少的妊娠結(jié)局較差，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，適時(shí)選擇正確的分娩方式改善圍生結(jié)局。
【關(guān)鍵詞】羊水過(guò)少 妊娠合并癥 圍生結(jié)局 分娩方式
羊水過(guò)少是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，妊娠晚期羊水量少于300ml者稱(chēng)羊水過(guò)少。
既往認(rèn)為羊水過(guò)少較少見(jiàn)，近年隨著超聲技術(shù)的推廣和提高，以及圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，羊水過(guò)少的診斷率明顯提高，近年統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為0.5%~5.5%[1]。
臨床上羊水過(guò)少對(duì)圍產(chǎn)兒的預(yù)后有明顯的不良影響[2]，越來(lái)越多的受到臨床產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的重視，而羊水過(guò)少的病因尚不十分明確，現(xiàn)對(duì)我科2009年4月～2011年4月期間收治245例足月妊娠合并羊水過(guò)少孕婦進(jìn)行分析總結(jié)，進(jìn)而尋找正確處理方法，改善圍生結(jié)局。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料 選擇我院2009年4月～2011年4月期間足月妊娠合并羊水過(guò)少孕婦245例為觀察組，年齡18~41歲，平均28.4歲，初產(chǎn)婦171例，占69.8%，經(jīng)產(chǎn)婦74例，占30.2 %，妊娠37~39+6周112例，妊娠40~41+6周130例，42周以上3例，隨機(jī)選取同期住院待產(chǎn)且產(chǎn)前B超提示羊水正常足月妊娠產(chǎn)婦 260例作為對(duì)照組,用于比較兩組在妊娠并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒情況、分娩方式的區(qū)別，兩組孕婦在年齡、孕周、孕產(chǎn)次等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
(P>0.05)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)B超測(cè)羊水量： 測(cè)量妊娠晚期羊水最大暗區(qū)垂深度AFV≤2cm提示羊水過(guò)少， AFV≤1cm為嚴(yán)重羊水過(guò)少，或羊水指數(shù)即AFI≤8cm為可疑羊水過(guò)少， AFI≤5cm為羊水過(guò)少[3]。
目前認(rèn)為，AFV在2-3cm或AFI5-8cm稱(chēng)為羊水偏少或羊水臨界減少[3.4]。
我院以上述標(biāo)準(zhǔn)判定羊水過(guò)少及羊水偏少。
2)直接測(cè)量羊水量：以產(chǎn)時(shí)或手術(shù)中直接測(cè)量羊水量<300ml為診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本研究采用X2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 羊水過(guò)少妊娠并發(fā)癥情況
觀察組和對(duì)照組的產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率情況比較，羊水過(guò)少組延期妊娠及過(guò)期妊娠、臍帶異常、胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、妊娠高血壓疾病的發(fā)生率分別為30.6%、27.8%、11.8%和13.1%，明顯高于對(duì)照組。
兩組比較在胎盤(pán)異常、胎位異常則無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1。
從表1可以觀察組中妊娠并發(fā)癥總的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(X2=155.73，P<0.01)，但兩組在胎盤(pán)異常、胎位異常發(fā)生率無(wú)顯著差異，(P>0.01)，觀察組延期妊娠及過(guò)期妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠高血壓疾病、臍帶異常發(fā)生率較對(duì)照組有顯著性差異(P<0.01)。
2.2 羊水過(guò)少分娩方式的選擇
由表2可見(jiàn)觀察組的剖宮產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組(X2=107.69，P<0.01)，觀察組中陰道分娩37例，其中35例為羊水指數(shù)5cm p 208例剖宮產(chǎn)，其142例為直接選擇剖宮產(chǎn)，其余66例在待產(chǎn)過(guò)程中因胎心監(jiān)護(hù)異常，破膜后發(fā)現(xiàn)羊水性狀異�；虍a(chǎn)程異常等因素轉(zhuǎn)為急診剖宮產(chǎn)。
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2.3 羊水過(guò)少的圍產(chǎn)兒情況
由表3可見(jiàn)觀察組中胎兒窘迫、羊水II/III污染、新生兒窒息及低體重兒的發(fā)生率分別為31.4%、38.3%、8.6%、11.8%，均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。
其中觀察組中66例急診剖宮產(chǎn)出現(xiàn)羊水II/III污染共61例，占觀察組羊水污染總數(shù)64.9%;出現(xiàn)新生兒窒息15例，占觀察組新生兒窒息總數(shù) 71.4%。
表1 兩組妊娠并發(fā)癥比較〔例(%)〕
表2 兩組分娩方式比較〔例(%)〕
表3 兩組病例圍產(chǎn)兒情況比較〔例(%)〕
3 討論
3.1 由于羊水生成及循環(huán)機(jī)制尚未完全闡明，仍有不少羊水過(guò)少病例病因不明。
羊水過(guò)少一般與胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、延期妊娠及過(guò)期/延期妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠高血壓疾病、胎兒畸形密切相關(guān)[4.5]。
近期有文獻(xiàn)報(bào)道羊水過(guò)少臍帶異常發(fā)生率高達(dá)42%，占病因中最高比例[6]，本組臍帶異常發(fā)生率為 27.8%。
臍帶異常可不同程度影響胎兒的血流量，使胎尿形成減少，而胎尿是妊娠中、晚期羊水的主要來(lái)源，因此是羊水異常的重要原因之一。
但目前對(duì)于多種臍帶異常如臍帶過(guò)短、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)都難以在產(chǎn)前做出明確的診斷，所以對(duì)羊水過(guò)少更應(yīng)采取積極態(tài)度，因?yàn)槿舸嬖谀殠б蛩�，則自然分娩的風(fēng)險(xiǎn)更大。
3.2 羊水過(guò)少是胎兒危險(xiǎn)的重要信號(hào)，羊水量減少使得臍帶缺乏緩沖而受壓，導(dǎo)致胎兒缺氧，胎糞排出。
同時(shí)羊水過(guò)少不能稀釋胎糞而使羊水粘稠，增加胎糞吸入綜合征發(fā)生的機(jī)會(huì)。
羊水過(guò)少改變了宮內(nèi)環(huán)境，子宮四周的壓力直接作用于胎兒，尤其在臨產(chǎn)后宮縮頻繁，加重胎兒缺氧、易引起胎兒窘迫及新生兒窒息[7]。
本組資料顯示觀察組中胎兒窘迫(31.4%)、羊水污染(38.3%)、新生兒窒息(8.6%)的發(fā)生率較對(duì)照組顯著增高。
可見(jiàn)羊水過(guò)少對(duì)胎兒的危害極大，嚴(yán)重可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。
故定期產(chǎn)檢，妊娠38周常規(guī)B超檢查羊水量尤為重要，如存在合并癥，則更應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)羊水量，及時(shí)終止妊娠。
3.3對(duì)羊水過(guò)少者選擇正確的分娩方式可降低新生兒窒息率及圍生兒的死亡率[8]，我院羊水過(guò)少剖宮產(chǎn)率為84.8%，但新生兒窒息率較文獻(xiàn)報(bào)道較低，且圍產(chǎn)兒死亡率為0，可能與羊水過(guò)少合并異常情況能及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠有關(guān)。
但近年來(lái)由于二胎生育率逐年上升，部分產(chǎn)婦入院后要求陰道分娩，故選擇合適分娩方式至關(guān)重要，不可盲目陰道試產(chǎn)。
目前我院對(duì)晚孕(未足月)羊水過(guò)少者，排除胎兒畸形后，予定期監(jiān)測(cè)胎盤(pán)功能，羊水量及胎兒成熟度，若發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少、FGR等異常情況，則立即終止妊娠。
對(duì)于孕足月羊水過(guò)少患者入院后予胎盤(pán)功能測(cè)定、胎心監(jiān)護(hù)無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(NST)、臍動(dòng)脈血流S/D比值測(cè)定，若B超提示AFI≤5cm，或NST無(wú)反應(yīng)，S/D比值≥3,或合并過(guò)期妊娠、FGR、妊娠高血壓疾病，在排除胎兒畸形情況下，予及時(shí)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。
對(duì)于B超提示5cm試產(chǎn)過(guò)程中，密切予胎心監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)晚期減速或變異減速，胎心基線變異差，立即改行剖宮產(chǎn)，如產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，則改行剖宮產(chǎn)。
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