事故調(diào)查報告

　　在不斷進步的時代，報告不再是罕見的東西，報告中提到的所有信息應(yīng)該是準確無誤的。其實寫報告并沒有想象中那么難，以下是小編精心整理的事故調(diào)查報告，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　一、調(diào)查背景與事故描述

　　20xx年4月21日，品保部的質(zhì)量員在內(nèi)部檢查中發(fā)現(xiàn)H1340—411—421（40A）的外板上有兩處人為開孔，且其中之一已經(jīng)影響到母材，導致了較大的質(zhì)量隱患，并對施工隊進行了通報批評。

　　二、調(diào)查細節(jié)及經(jīng)過

　　經(jīng)過內(nèi)部調(diào)查，發(fā)現(xiàn)事件經(jīng)過如下：奉董施工隊在申請射線檢測報告時，正值連續(xù)陰雨天氣，由于PSV分段的艙室狹小，艙內(nèi)積水嚴重，影響了拍片。為盡快排水，施工隊的主管臨時指派人員進行排水，而采取的方法是直接在外板上開孔，同時操作工人在施工過程中因操作不當割傷了母材。

　　三、原因分析

　　1、直接原因分析：

　　奉董施工隊為了快速趕工，選擇在外板上直接開孔以便排水，而且操作人員的技能不足，導致傷及母材。

　　2、具體原因分析：

　　以犧牲質(zhì)量為代價追求生產(chǎn)和報驗進度，反映出施工隊管理人員和工作人員對質(zhì)量的重視程度不夠；

　　錯誤的排水方式，在外板縫隙直接開孔是不允許的，且傷及母材造成了顯著的質(zhì)量隱患；

　　質(zhì)量4M1E分析圖如下：

　　方法不當

　　質(zhì)量意識不高

　　人員技能不足

　　四、事故反思與思考

　　針對此次事故，我們提出以下問題：

　　1、施工隊為何在施工中隨意開孔，且是在主焊縫上？

　　2、施工隊在施工過程中是否明確遵守質(zhì)量規(guī)范？

　　3、作業(yè)區(qū)是否有相關(guān)問題的處理記錄？

　　4、為何該問題拖至品保內(nèi)檢時才被反饋？

　　五、處理措施

　　1、立即實施措施：

　　根據(jù)設(shè)計規(guī)范及船東、船檢的要求，勞務(wù)隊需及時采取補救措施，并報品保進行超聲檢測確認。同時，作業(yè)區(qū)內(nèi)需對此問題進行全面宣傳和學習，確保培訓記錄和會議紀要的完整。施工隊在此過程中表現(xiàn)出良好的認錯態(tài)度，并積極進行修正，以確保順利報驗。同時對奉董施工隊進行通報批評，扣除月度質(zhì)量考核分數(shù)2分，若再有類似行為，將加重處罰。

　　長期預(yù)防措施：

　　1、統(tǒng)一思想，提升質(zhì)量意識。加強勞務(wù)隊及作業(yè)區(qū)內(nèi)的質(zhì)量觀念，嚴禁粗暴施工，杜絕將其它地方的不當操作帶入廠內(nèi)。

　　2、針對此次事件，所有施工隊和現(xiàn)場管理人員應(yīng)引以為戒，嚴格禁止類似現(xiàn)象再次發(fā)生。如果班組下達在焊縫上開孔的指令，則將對此班組進行處理；如果是現(xiàn)場管理人員下達的指令，則將對其進行處罰，金額為500—1000元/次。

　　3、此事故報告將作為其他施工隊的培訓和學習教材，作業(yè)區(qū)需留存學習記錄并有人員簽名。

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