慢性病管理工作方案

　　為了確保工作或事情有序地進(jìn)行，常常需要提前進(jìn)行細(xì)致的方案準(zhǔn)備工作，方案屬于計(jì)劃類文書的一種。那么制定方案需要注意哪些問題呢？以下是小編收集整理的慢性病管理工作方案，歡迎閱讀與收藏。

　　隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)峻影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級(jí)慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分熟識(shí)到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，實(shí)行指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理方案如下：

　　20xx年度健康教育與慢性病科年度工作方案表月份123456789月20號(hào)全國(guó)愛牙日10月8號(hào)全國(guó)高血壓日、10月10號(hào)世界精神衛(wèi)生日11月11月14號(hào)世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)4月7號(hào)世界衛(wèi)生日（15--21）號(hào)全國(guó)腫瘤防治宣揚(yáng)周5月31號(hào)世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)開展創(chuàng)建省級(jí)慢性病示范區(qū)工作宣揚(yáng)主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報(bào)表。

　　一、老年人管理、督導(dǎo)

　　1、對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。

　　2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素詢問指導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等。

　　3、對(duì)發(fā)覺已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對(duì)老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外損害和自救等健康指導(dǎo)。

　　二、高血壓管理、督導(dǎo)

　　1、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓，對(duì)血壓特殊者應(yīng)登記造冊(cè)。

　　2、對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)力氣檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。

　　4、管理人群血壓把握狀況。

　　三、糖尿病管理、督導(dǎo)

　　1、重點(diǎn)對(duì)35歲以上人群進(jìn)行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）。

　　2、對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)力氣檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。

　　4、管理人群血糖把握狀況。

　　四、重性精神病管理、督導(dǎo)

　　1、對(duì)轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。

　　2、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。

　　3、對(duì)重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的狀況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

　　4、留意重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià)；對(duì)恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)覺復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，賜予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。

　　五、健康教育

　　1、針對(duì)健康素養(yǎng)基本學(xué)問和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點(diǎn)人群供應(yīng)健康教育宣揚(yáng)信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育詢問服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣揚(yáng)欄并定期更新內(nèi)容。

　　2、針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，定期舉辦健康學(xué)問講座，講授健康素養(yǎng)基本學(xué)問和技能，指導(dǎo)居民訂正不利于身心健康的行為和生活方式。

　　3、針對(duì)公共衛(wèi)生問題，協(xié)作開展突發(fā)大事應(yīng)對(duì)的宣揚(yáng)教育。

　　六、死因監(jiān)測(cè)管理、督導(dǎo)

　　1.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。

　　2.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡準(zhǔn)時(shí)率是否大于50%。

　　3.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%。

　　慢性病管理工作方案2

　　為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)進(jìn)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，削減主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和把握高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際狀況，特制定本方案：

　　一、居民健康檔案管理

　　1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。

　　2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%。

　　3、通過建檔，把握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。

　　4、依據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

　　二、65歲以上老年人健康管理

　　1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。

　　2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作方案5篇20xx年慢性病管理工作方案5篇。

　　3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。

　　4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。

　　三、高血壓病患者健康管理（共青團(tuán)工作方案）

　　1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，準(zhǔn)時(shí)篩查和發(fā)覺高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。

　　2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。

　　3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

　　4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者依據(jù)病情準(zhǔn)時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并準(zhǔn)時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)

　　5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，把握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康學(xué)問，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。

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