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影像學(xué)作用
醫(yī)學(xué)影像學(xué)不僅擴(kuò)大了人體的檢查范圍，提高了診斷水平，而且可以對(duì)某引些疾病進(jìn)行治療。這樣，就大大地?cái)U(kuò)展了本學(xué)科的工作內(nèi)容，并成為醫(yī)療工作中的重要支柱。影像學(xué)作用的論文該怎么寫呢?
影像學(xué)作用
摘要：
[目的]探討品管圈活動(dòng)在提高住院病人影像學(xué)檢查信息正確率中的作用。
[方法]2015年3月起本科開(kāi)展品管圈活動(dòng)，確立以“提高住院病人影像學(xué)檢查信息的正確率為主題，分析住院病人在醫(yī)院內(nèi)影像學(xué)檢查信息中，信息正確率低的主要原因及擬定對(duì)策，按品管圈活動(dòng)實(shí)施對(duì)策和效果確認(rèn)，比較品管圈活動(dòng)前后影像學(xué)檢查信息正確率的變化。
[結(jié)果]開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后影像學(xué)檢查信息的正確率由原來(lái)的63.9%上升到99.2%，取得了理想的效果。
[結(jié)論]開(kāi)展品管圈活動(dòng)可提高住院病人影像學(xué)檢查信息的正確率，減少醫(yī)護(hù)患三者之間的矛盾，確保醫(yī)療護(hù)理安全。
關(guān)鍵詞：
住院病人。
影像學(xué)檢查。
信息。
品管圈
品管圈活動(dòng)是通過(guò)一個(gè)自發(fā)組成的小團(tuán)體，分工合作，集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序來(lái)解決問(wèn)題，提高產(chǎn)品質(zhì)量和工作效率。
在疾病的診斷過(guò)程中，影像學(xué)檢查如胸片、CT、超聲、核磁共振成像等對(duì)疾病的診斷有極為重要的作用。
目前，臨床上由于各個(gè)部門的工作職責(zé)，住院病人影像學(xué)檢查信息中存在較多問(wèn)題，導(dǎo)致病人不能及時(shí)正確完成檢查。
為了提高住院病人影像學(xué)檢查信息的正確率，本科于2015年1月—2015年7月將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于提高住院病人影像學(xué)檢查信息的正確率中，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，效果明顯。
現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本院是一所三級(jí)甲等醫(yī)院，選取三病區(qū)品管圈開(kāi)展前(2015年1月)136例住院病人和活動(dòng)開(kāi)展后(2015年6月)128例住院病人，按時(shí)間段分為觀察組和對(duì)照組，分析住院病人影像學(xué)檢查信息的執(zhí)行情況，比較影像學(xué)檢查信息正確率的變化。
1.2方法
1.2.1成立品管圈小組
2015年1月成立品管圈小組，由護(hù)士長(zhǎng)任圈長(zhǎng)，組員8名，包括主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士2名。
確定圈名為“圍護(hù)圈。
1.2.2選定主題，擬訂活動(dòng)計(jì)劃
圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法提出5個(gè)候選主題，依據(jù)迫切性、重要性、圈能力、上級(jí)重視、可行性進(jìn)行評(píng)分，最終確定“提高住院病人影像學(xué)檢查信息的正確率為本次活動(dòng)的主題，并繪制甘特圖擬訂活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)時(shí)間為2015年1月—2015年7月。
1.2.3分析現(xiàn)狀
圈員自制“影像學(xué)檢查信息正確情況現(xiàn)場(chǎng)查檢表，于2015年1月的住院病人，記錄影像學(xué)檢查運(yùn)送的情況。
共調(diào)查136例，正確87例，正確率63.9%。
1.2.4設(shè)定目標(biāo)
參照柏拉圖得出的改善重點(diǎn)，結(jié)合公式“目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)計(jì)算得出目標(biāo)值為4.8，改善幅度為60.3%。
1.2.5原因分析
針對(duì)住院病人影像學(xué)檢查信息正確率低的原因，圈員對(duì)缺失的項(xiàng)目進(jìn)行魚(yú)骨圖分析，繪制柏拉圖，根據(jù)80/20法則，確定正確率低的原因?yàn)椋孩兕A(yù)約中心人員不知道病人已出院、手術(shù)、轉(zhuǎn)床、拒絕或已檢查等各項(xiàng)信息，造成運(yùn)送人員接不到病人或接錯(cuò)病人。
�、诜止艽参坏呢�(zé)任護(hù)士不了解其他床位病人的情況未及時(shí)更改病人檢查預(yù)約單的身份信息導(dǎo)致通知遺漏。
③實(shí)習(xí)醫(yī)生未按照檢查流程，將未預(yù)約的檢查單直接交給病人，或者將未預(yù)約到檢查項(xiàng)目提前進(jìn)行，造成檢查信息的反復(fù)。
④病人因素：對(duì)醫(yī)院環(huán)境不熟悉、年齡、文化程度、地區(qū)差異的影響，造成溝通上的困難和理解差異。
1.2.6制定對(duì)策并實(shí)施
�、僦贫ㄒ粡堊≡翰∪擞跋駥W(xué)檢查信息匯總表，將檢查通知流程規(guī)范化[1-2]。
具體實(shí)施步驟如下：每日由一位護(hù)士核對(duì)次日檢查預(yù)約單的信息，將更新的信息登記在檢查匯總表上。
中班護(hù)士將所有次日檢查預(yù)約單與檢查匯總表上的項(xiàng)目一一核對(duì)。
將檢查預(yù)約單發(fā)放到病人手中，并將檢查匯總表張貼于病區(qū)走廊醒目固定處，方便病人及家屬查閱。
次日晨，責(zé)任護(hù)士將溫馨提示卡放于檢查病人的床頭柜上。
檢查運(yùn)送人員與檢查匯總表核對(duì)，正確確認(rèn)病人個(gè)人信息后再去運(yùn)送病人。
�、谥谱鳒剀疤崾究�。
當(dāng)病人外出檢查時(shí)護(hù)士將注明病人去向的溫馨提示卡放置于病人床頭柜上，可以告知家屬及醫(yī)生，減少不必要的擔(dān)心。
③完善檢查告知單。
將各項(xiàng)檢查的地址標(biāo)注在檢查匯總表上，并在檢查預(yù)約單上進(jìn)行注明。
1.3效果評(píng)價(jià)
品管圈活動(dòng)后進(jìn)步率及目標(biāo)達(dá)成率：進(jìn)步率=[(改善后的數(shù)據(jù)-改善前的數(shù)據(jù))/改善前]×100%。
目標(biāo)達(dá)成率=[(改善后的數(shù)據(jù)-改善前的數(shù)據(jù))/目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù)]×100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2結(jié)果
3討論
品管圈活動(dòng)實(shí)施后應(yīng)用于住院病人影像檢查信息正確率的管理中有效提高了檢查的有效性及及時(shí)性[3-4]。
影像學(xué)檢查是臨床診斷、治療疾病最有效、可靠的客觀資料之一，及時(shí)完成各項(xiàng)檢查至關(guān)重要，可以為病人疾病的診斷和治療提供依據(jù)，若病人因各種原因不能及時(shí)完成檢查，會(huì)耽誤病人的治療時(shí)機(jī)，給病人增加安全隱患。
品管圈活動(dòng)開(kāi)展前因檢查信息有誤，運(yùn)送人員常常找不到病人甚至接錯(cuò)病人，結(jié)果導(dǎo)致病人未能進(jìn)行影像學(xué)檢查，還有少數(shù)病人重復(fù)某一項(xiàng)檢查。
品管圈活動(dòng)開(kāi)展后全體圈員根據(jù)本病區(qū)住院病人影像學(xué)檢查信息準(zhǔn)確性差的原因進(jìn)行分析，得出結(jié)果并制定出適合本病區(qū)病人檢查通知的方案，完善各類表格和提醒設(shè)施。
該對(duì)策實(shí)施后正確率有原來(lái)的63.9%提高到99.2%，極大地降低了信息錯(cuò)誤的發(fā)生率減少了護(hù)患之間的矛盾，提高了各部門之間的工作效率，確保病人能夠及時(shí)地完成各項(xiàng)檢查，避免重復(fù)，最終更好地為病人服務(wù)，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
4小結(jié)
品管圈活動(dòng)的開(kāi)展有效提高了住院病人影像學(xué)檢查信息的正確率。
通過(guò)品管圈活動(dòng)，本科室制定出一套規(guī)范的、合理的檢查通知流程，使護(hù)理人員在通知檢查時(shí)有章可循，提高了護(hù)理工作質(zhì)量。
作者：李文娟 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院
參考文獻(xiàn)：
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影像學(xué)作用
摘要:
目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定置釘?shù)臏?zhǔn)確性及安全性。
方法分析微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療64例胸腰椎骨折患者的臨床及影像學(xué)資料，評(píng)價(jià)椎弓根螺釘?shù)奈恢谩?/p>
按照Lee等的評(píng)價(jià)方法將螺釘位置分為4級(jí)，0級(jí):螺釘完全在椎弓根內(nèi);1級(jí):穿破椎弓根部分小于螺釘直徑的25%;
2級(jí):穿破椎弓根部分達(dá)到螺釘直徑的25%～50%;3級(jí):穿破椎弓根部分大于螺釘直徑的50%。
0級(jí)和1級(jí)認(rèn)為置釘滿意，2級(jí)和3級(jí)認(rèn)為螺釘誤置，觀察血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況。
結(jié)果64例患者共置入椎弓根螺釘256枚，術(shù)后復(fù)查CT顯示椎弓根螺釘位置0級(jí)223枚，椎弓根螺釘位置1級(jí)25枚，椎弓根螺釘位置2級(jí)7枚，椎弓根螺釘位置3級(jí)1枚。
椎弓根螺釘?shù)恼`置率為3.1%。
其中誤置的8枚椎弓根螺釘中5枚穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，3枚穿破外側(cè)壁，無(wú)椎弓根上、下壁穿破情況。
有1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢根性疼痛癥狀，予對(duì)癥治療后癥狀消失，無(wú)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。
結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎骨折患者置釘準(zhǔn)確性高，相關(guān)并發(fā)癥少，在胸腰椎骨折治療中值得廣泛應(yīng)用。
關(guān)鍵詞:
微創(chuàng);椎弓根螺釘;胸腰椎骨折;誤置
椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)在治療胸腰椎骨折手術(shù)中應(yīng)用廣泛，常用的開(kāi)放手術(shù)置入螺釘往往出血多，住院周期長(zhǎng)，創(chuàng)傷大。
應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)剝離極少的肌肉，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比大大減少出血和軟組織損傷，減輕患者疼痛[1]。
但經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，由于相關(guān)的解剖標(biāo)志無(wú)法直視，螺釘?shù)臏?zhǔn)確性一直是人們擔(dān)心的問(wèn)題。
本文回顧性分析2013年6月至2015年6月采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療64例胸腰椎骨折患者的臨床及影像學(xué)資料，分析椎弓根置釘?shù)臏?zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本組患者64例，男38例，女26例;年齡為20～58歲，平均42.2歲。
所有患者均無(wú)脊髓神經(jīng)損傷，術(shù)前CT掃描無(wú)椎弓根骨折。
受傷原因:重物砸傷15例，交通事故31例，高處墜落傷18例。
胸腰椎壓縮骨折41例，爆裂骨折23例。
骨折節(jié)段:T103例，T1110例，T1221例，L126例，L24例。
受傷至手術(shù)時(shí)間1～5d，平均2.4d。
1.2手術(shù)方法
64例患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。
所有患者均采用全麻、俯臥位，C型臂機(jī)透視觀察脊柱棘突的位置，調(diào)整C型臂機(jī)位置使得棘突居于正中。
在皮膚上標(biāo)記傷椎相鄰上下椎椎弓根的外側(cè)緣，依據(jù)皮膚和椎弓根之間的軟組織厚度確定皮膚上的進(jìn)針點(diǎn)，以保證在置入導(dǎo)針時(shí)獲得較好的角度。
經(jīng)皮膚開(kāi)口處置入引導(dǎo)針，斜向抵達(dá)椎弓根的外側(cè)緣，大約在椎弓根投照中心點(diǎn)的3點(diǎn)鐘位置。
引導(dǎo)針沿著椎弓根骨皮質(zhì)向內(nèi)穿刺20～25mm的深度，確保引導(dǎo)針在椎弓根內(nèi)側(cè)壁的外側(cè)。
以同樣的方式在另一側(cè)置入引導(dǎo)針。
將C型臂機(jī)橫行，透視側(cè)位片，此時(shí)可以看到椎弓根內(nèi)的引導(dǎo)針進(jìn)入到椎體內(nèi)，內(nèi)側(cè)壁無(wú)破損。
拔出引導(dǎo)針的內(nèi)芯，插入克氏針，之后移除引導(dǎo)針。
沿著克氏針插入空心的組織分離器，以創(chuàng)造足夠容納器械進(jìn)出的空間。
沿克氏針?lè)较蛑萌胲浗M織保護(hù)裝置，直至抵達(dá)骨面。
再沿著克氏針的方向進(jìn)行攻絲，攻絲時(shí)由于克氏針?biāo)蓜?dòng)，不要使勁向前推擠克氏針，否則可能出現(xiàn)克氏針穿出前方骨皮質(zhì)，損傷鄰近血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)。
攻絲完成后置入直徑大小合適的椎弓根螺釘。
通過(guò)透視確定椎弓根螺釘處于合適的位置，安裝螺釘間的金屬連接棒，通過(guò)適當(dāng)?shù)钠餍颠M(jìn)行骨折復(fù)位操作。
關(guān)閉皮膚切口。
1.3椎弓根螺釘位置的評(píng)定
64例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均行螺旋CT掃描，對(duì)椎弓根行多平面重建，分別從椎弓根的冠狀位、矢狀位及軸位影像上觀察螺釘位置。
按照Lee等[2]的評(píng)價(jià)方法將螺釘位置分為4級(jí)，0級(jí):螺釘完全在椎弓根內(nèi);1級(jí):穿破椎弓根部分小于螺釘直徑的25%;
2級(jí):穿破椎弓根部分達(dá)螺釘直徑的25%～50%;3級(jí):穿破椎弓根部分大于螺釘直徑的50%。
0級(jí)和1級(jí)認(rèn)為置釘滿意，2級(jí)和3級(jí)認(rèn)為螺釘誤置。
螺釘誤置率=誤置螺釘數(shù)/置入螺釘總數(shù)×100%。
2結(jié)果
64例患者共置入椎弓根螺釘256枚，T9置入6枚，T10置入20枚，T11置入48枚，T12置入72枚，L1置入50枚，L2置入52枚，L3置入8枚。
術(shù)后復(fù)查CT顯示椎弓根螺釘位置0級(jí)223枚，椎弓根螺釘位置1級(jí)25枚，椎弓根螺釘位置2級(jí)7枚，椎弓根螺釘位置3級(jí)1枚。
椎弓根螺釘?shù)恼`置率為3.1%。
其中誤置的8枚椎弓根螺釘中5枚穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，3枚穿破外側(cè)壁，無(wú)椎弓根上、下壁穿破情況。
有1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢根性疼痛癥狀，予對(duì)癥治療后癥狀消失，無(wú)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。
3討論
胸腰椎骨折是常見(jiàn)的脊柱損傷，由于胸腰段是脊柱活動(dòng)度的轉(zhuǎn)換區(qū)域，該區(qū)域由相對(duì)固定的胸椎到活動(dòng)較大的腰椎過(guò)度，
為兩個(gè)生理弧度交界處，應(yīng)力集中，較其他節(jié)段更易受損傷，因此脊柱骨折多發(fā)生于胸腰段(T10～L2)[3]。
目前，對(duì)于胸腰椎骨折的手術(shù)治療主要分為后路開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。
傳統(tǒng)的后路開(kāi)放手術(shù)剝離大量肌肉組織，破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性，易導(dǎo)致醫(yī)源性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的失神經(jīng)支配，遺留
術(shù)后腰背部疼痛，腰背肌力量減弱，加速鄰近節(jié)段不穩(wěn)及退變，增加手術(shù)出血量及感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間[4]。
為彌補(bǔ)開(kāi)放手術(shù)的一系列弊端，微創(chuàng)脊柱外科迅猛發(fā)展，其中經(jīng)皮椎弓根固定技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床。
王洪偉等[5]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療胸腰椎骨折具有出血少、創(chuàng)傷小、用時(shí)少、對(duì)肌肉組織剝離少等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。
Ni等[6]采用經(jīng)皮椎弓根固定技術(shù)治療無(wú)脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，療效確切。
雖然經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘固定技術(shù)不需要傳統(tǒng)后路大的手術(shù)切口、不需要廣泛剝離和牽拉椎旁肌肉、避免術(shù)后疼痛加劇并縮短恢復(fù)時(shí)間。
但由于相關(guān)的解剖標(biāo)志無(wú)法直視，螺釘?shù)臏?zhǔn)確性一直是人們擔(dān)心的問(wèn)題。
椎弓根螺釘誤置可引起椎弓根骨折、脊髓神經(jīng)損傷、胸腹腔積液、主動(dòng)脈損傷等一系列并發(fā)癥，尤其是螺釘穿透內(nèi)側(cè)壁或下壁時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀[7]。
前期已有大量學(xué)者研究并分析傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式置入椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確性及安全性。
在開(kāi)放術(shù)式中常用的椎弓根螺釘定位方法有兩種，一是上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突水平線交點(diǎn)定位法，一是人字嵴定位法[8]。
但由于受解剖結(jié)構(gòu)變異、脊柱形態(tài)改變等諸多因素的影響，螺釘誤置率較高，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)放手術(shù)置入椎弓根螺釘?shù)穆葆斦`置率為8%～40%[9]。
而對(duì)于微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘準(zhǔn)確性分析的相關(guān)報(bào)道較少。
本研究中64例患者共置入椎弓根螺釘256枚，術(shù)后復(fù)查CT顯示椎弓根螺釘位置0級(jí)223枚，椎弓根螺釘位置1級(jí)25枚，椎弓根螺釘位置2級(jí)7枚，椎弓根螺釘位置3級(jí)1枚。
椎弓根螺釘?shù)恼`置率為3.1%，明顯低于報(bào)道的開(kāi)放手術(shù)中螺釘誤置率。
分析其置釘準(zhǔn)確性較高的原因?yàn)?a)整個(gè)操作過(guò)程在C型臂透視下完成，可以及時(shí)調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度及方向;b)經(jīng)
皮椎弓根螺釘為空心螺釘，導(dǎo)針在椎弓根螺釘置入后才拔出，起到導(dǎo)航作用，防止在螺釘置入過(guò)程中變更釘?shù)?c)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)傾角大小的調(diào)整不受椎旁肌肉等軟組織的阻擋。
本研究中5枚螺釘穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，分析其原因?yàn)?a)進(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi);b)內(nèi)傾角過(guò)大;c)術(shù)者對(duì)椎弓根的解剖不清楚，對(duì)椎管根變異認(rèn)識(shí)不足;d)椎弓根直徑偏小或螺釘直徑偏大。
3枚螺釘穿破椎弓根外側(cè)壁，考慮為置釘時(shí)傾向于椎弓根“眼的外側(cè)進(jìn)針，而且內(nèi)傾角過(guò)小所致。
本研究中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢根性疼痛癥狀，考慮為誤置螺釘刺激相應(yīng)神經(jīng)根所導(dǎo)致。
為了減少經(jīng)皮椎弓根螺釘誤置所引起的脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，很多學(xué)者[10-11]探討如何提高螺釘置入的準(zhǔn)確性。
具體對(duì)策有:a)術(shù)前認(rèn)真分析影像學(xué)資料，熟悉椎弓根及其周圍的局部解剖，切勿忽視椎弓根旋轉(zhuǎn)、變異等情況;b)避
免遵循傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的“寧上勿下，寧外勿內(nèi)進(jìn)針理念，正確選擇進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度;c)熟練掌握微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的操作，提高術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)。
綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎骨折除了具有創(chuàng)傷小、出血少、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)外，其置釘準(zhǔn)確性高，相關(guān)并發(fā)癥少，在胸腰椎骨折治療中值得廣泛應(yīng)用。
作者：王楊 史航 朱裕成 馬軍 李濤 吳小濤 單位：南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院脊柱外科 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院脊柱外科
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