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急救呼吸護(hù)理學(xué)干預(yù)論文
第1篇：肥厚性心肌病中的急救呼吸護(hù)理學(xué)干預(yù)
肥厚性心肌�。╤ypertrophiccardiomyopathy，)是一種遺傳性疾病，以心肌非對稱性肥厚、心室腔變小為特征，基本病態(tài)是左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、氣促、暈厥等。根據(jù)左心室流出道有無梗阻分為梗阻型肥厚性心肌病和非梗阻型肥厚性心肌病。肥厚性心肌病病人11歲～35歲這一年齡段精力旺盛和生理活動較為活躍，貌似健康，極易發(fā)生心源性猝死�，F(xiàn)將我院近5年搶救15例肥厚性心肌病致心搏、呼吸驟停病人的護(hù)理報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組15例肥厚性心肌病病人，男6例，女9例；年齡19歲?66歲，平均50.3歲；3例活動后胸悶、心悸、頭暈來院就診，在就診過程中出現(xiàn)心搏、呼吸驟停，12例來院時(shí)已經(jīng)心搏、呼吸驟停；診斷標(biāo)準(zhǔn)：二維超聲心動圖提示最大室壁厚度>15mm，無心室腔擴(kuò)張，且不存在其他致左心室肥厚因素。
1.2方法對心搏、呼吸驟停病人予早期心肺復(fù)蘇、開放靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、電除顫、氣管插管及腎上腺素、阿托品、胺碘酮、多巴胺、碳酸氫鈉等藥物應(yīng)用，自主循環(huán)（R0SC)恢復(fù)后予亞低溫治療儀應(yīng)用、脫水劑控制腦水腫、營養(yǎng)腦細(xì)胞、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、防止感染等綜合措施。
2結(jié)果
15例病人中10例搶救成功，其中4例心肺復(fù)蘇成功（3例腦復(fù)蘇成功，1例語言欠清，認(rèn)知功能有障礙），6例病人處昏迷狀態(tài)。2例病人放棄治療回家，3例搶救無效死亡。
3急救護(hù)理
3.1早期有效的心肺復(fù)蘇將病人立即推至搶救室，醫(yī)務(wù)人員爭分奪秒，明確分工，各盡其職，密切配合地進(jìn)行心肺復(fù)蘇。具體措施為：搶救A護(hù)士站病人頭位清理呼吸道后開放氣道予球嚢輔助通氣，需要插管時(shí)協(xié)助醫(yī)生予病人氣管插管。搶救B護(hù)士站在病人右側(cè)予快速、有效高質(zhì)量的胸外心臟按壓，按壓與呼吸頻率30：2(與A護(hù)士2min交換1次）。醫(yī)生位于病人下肢左側(cè)，負(fù)責(zé)搶救總指揮，同時(shí)準(zhǔn)備除顫儀隨時(shí)為病人除顫。輔助護(hù)士C站病人胸部左側(cè)予心電監(jiān)護(hù)，左上肢開放靜脈通路，遵醫(yī)囑予腎上腺素、胺碘酮等藥物。輔助護(hù)士D予病人下肢右側(cè)開放另一組靜脈通路，予阿托品、碳酸氫鈉等藥物，給予導(dǎo)尿，做好搶救記錄并安慰病人家屬。
3.2電除顫的護(hù)理時(shí)間是治療成功的關(guān)鍵，每次除顫延遲1min，復(fù)蘇成功率下降7%～10%。除顫前將病人衣領(lǐng)解開、暴露胸部，并清潔放置電極板處的皮膚，電極板涂電極糊，除顫時(shí)嚴(yán)密觀察病人的呼吸、血壓、心律及心率的動態(tài)變化，除顫后立即繼續(xù)心肺復(fù)蘇，即使恢復(fù)竇性心律，也要完成5個(gè)周期的心肺復(fù)蘇。注意觀察病人電擊處皮膚有無灼傷及病人肢體活動情況有無栓塞癥狀等。15例病人無皮膚灼傷等情況發(fā)生。
3.3氣道插管的護(hù)理15例病人均予氣管插管外接呼吸機(jī)應(yīng)用，期間注意呼吸機(jī)各管道是否密閉，每隔1h～2h評估雙肺呼吸音1次；注意氣道的溫度和濕化情況，防止痰栓形成，有痰鳴音或呼吸機(jī)氣道峰壓升高時(shí)及時(shí)用一次性密閉吸痰管吸痰；同時(shí)予病人床頭抬高30°～45°預(yù)防胃內(nèi)容物反流和誤吸，控制交叉感染，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。
3.4亞低溫治療儀的護(hù)理自主循環(huán)恢復(fù)予亞低溫治療儀（HGT-200型亞低溫治療儀）應(yīng)用，調(diào)節(jié)水溫為15°C～20°C，肛溫為34°C?36°C，將體溫傳感器分別放于病人肛門和腋窩處持續(xù)監(jiān)測病人的腋溫與肛溫。降溫以每小時(shí)下降1.0C?1.5C為宜。注意降溫過程不能過快過深。密切觀察病人的體溫、呼吸、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、意識、曈孔、面色及肢端循環(huán)的變化。預(yù)防并發(fā)癥：①注意觀察病人呼吸節(jié)律、頻率、方式、血氧飽和度，監(jiān)測血?dú)夥治�、體溫及痰液的性狀、量、顏色等。定時(shí)聽診肺部呼吸音，以預(yù)防肺部感染。②定時(shí)監(jiān)測血糖變化，低溫時(shí)胰島素的分泌減少，且組織對胰島素敏感性降低，容易導(dǎo)致高血糖。③注意觀察心電監(jiān)護(hù)上的心率、心律、血壓變化，因低溫可使心率減慢、血壓下降、心電圖改變，溫度降低過快易引起心血管功能紊亂，出現(xiàn)心律失常、心房顫動，嚴(yán)重者可因心室顫動而死亡。④注意觀察皮膚及黏膜有無出血點(diǎn)，定期監(jiān)測凝血功能及血常規(guī)，還要注意觀察病人尿液的顏色、性狀、量，并保持體液平衡，定時(shí)復(fù)查腎功能、電解質(zhì)等，觀察有無出現(xiàn)低鉀、低鈣的臨床癥狀。
3.5安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理
3.5.1轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理向病人家屬解釋轉(zhuǎn)運(yùn)的目的、轉(zhuǎn)運(yùn)過程的風(fēng)險(xiǎn)，取得配合，必要時(shí)家屬簽同意書。填寫急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)單，評估病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，檢查病人各管道是否通暢、在位，準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)院箱等搶救器械及物品。聯(lián)系電梯，縮短病人等待時(shí)間。
3.5.2轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)過程中安排醫(yī)生護(hù)士同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，醫(yī)護(hù)人員站在病人頭側(cè)，密切注意觀察病人意識、面色、血壓、管道、心率、心律、血氧飽和度等情況。經(jīng)過周密的安排及嚴(yán)密的'觀察，病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中生命體征平穩(wěn)，無意外發(fā)生。
3.5.3轉(zhuǎn)運(yùn)后交接到達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)科室后將病人的搶救經(jīng)過及用藥、氣管插管、靜脈通路、尿管、皮膚情況與接班護(hù)士一一交接清楚，協(xié)助過床，并與接班護(hù)士共同填寫危重病人交接單，帶回用物終末處置。
4小結(jié)
因肥厚性心肌病左右室流出道梗阻導(dǎo)致心排血量不足和心律失常，可引起腦部血流量驟減，當(dāng)運(yùn)動時(shí)流出道壓力階差增大、流出道梗阻加重，從而導(dǎo)致暈厥發(fā)生。暈厥往往是心臟猝死的先兆。對病人及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教，預(yù)防暈厥的發(fā)生，如限制病人參加緊張或劇烈的活動，保持情緒樂觀，合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)。肥厚性心肌病出現(xiàn)心搏驟停時(shí)心肺復(fù)蘇是搶救心搏驟停病人首要關(guān)鍵步驟。而搶救過程中爭分奪秒、明確分工、各盡其職、迅速判斷、果斷處理、密切配合更為重要，即一個(gè)訓(xùn)練有素、配合默契的急救團(tuán)隊(duì)是提高搶救成功率的關(guān)鍵，而自主循環(huán)恢復(fù)后采用低溫療法以達(dá)到最佳的神經(jīng)功能恢復(fù)是改善病人預(yù)后的重要保障。
第2篇：急性呼吸窘迫綜合征的臨床急救護(hù)理學(xué)分析
急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)為臨床常見的危重癥之一。膿毒癥合并ARDS的患者預(yù)后差，病死率極高，我國多中心研究報(bào)告顯示，各ICU膿毒癥并發(fā)ARDS病死率高達(dá)50%～90%。急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergencyintensivecareunit，EICU)是急診危重病搶救的核心單位，收治患者多具有起病急、進(jìn)展快、病種繁多、病情多樣化等特點(diǎn)。目前，膿毒癥合并ARDS臨床治療預(yù)后普遍較差。如何在醫(yī)生早期診斷、早期干預(yù)的同時(shí)，通過綜合護(hù)理改善膿毒癥合并ARDS患者的臨床預(yù)后，是護(hù)理工作的重要目標(biāo)。我院EICU自2003年1月至2011年9月共收治107例膿毒癥并發(fā)ARDS患者，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極治療及精心護(hù)理后，痊愈出院26例，治愈率為24.30%。81例患者因多器官功能衰竭，搶救無效死亡或自動出院，病死率為75.70%�，F(xiàn)回顧總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2003年1月至2011年9月入住EICU且診斷為膿毒癥并發(fā)ARDS的患者107例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南所制定的膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。病史不詳、資料不完整、不符合要求的病例未納入本研究。本研究納入男性71例，女性36例，平均年齡(59±16)歲，EICU居住時(shí)間（9±21)d，總住院時(shí)間（13±29)d，器官衰竭數(shù)目（2.8±1.0)個(gè)，男性病死率高于女性(77.46%vs.38.46%，=0.357，P<0.05)；最常見的感染部位為肺部(53例，49.5%)，其次為消化道感染(29例，27.1%)，此外，四肢感染11例（10.28%)，腹腔感染7例(6.54%)，泌尿系感染3例（2.80%)，心血管系統(tǒng)感染2例（1.87%)，皮膚感染1例(0.93%)，附件感染1例（0.93%)。
1.2早期急救
1.2.1復(fù)蘇和早期目標(biāo)導(dǎo)向治療
膿毒癥是急診科常見危重病，并發(fā)ARDS時(shí)常在早期即表現(xiàn)為膿毒性休克，危及患者生命。因此，實(shí)施早期復(fù)蘇，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（earlygoaldirectedtherapy，EGDT)，達(dá)到早期液體復(fù)蘇指標(biāo)，是降低膿毒癥并發(fā)ARDS患者病死率的重要措施。在日常護(hù)理中，一旦判斷患者出現(xiàn)或可能出現(xiàn)膿毒性休克，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生盡快建立深靜脈通路，必要時(shí)放置漂浮導(dǎo)管，行血流動力學(xué)監(jiān)測，動態(tài)觀察治療過程中患者的中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)、平均動脈壓(meanarterypressure，MAP)、每小時(shí)尿量、血氧飽和度等指標(biāo)。在早期治療中，通過補(bǔ)液、升壓等對癥治療措施，達(dá)到6h復(fù)蘇指標(biāo)[4]：CVP8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，MAP^65mmHg，尿量彡0.5ml‘kg-1‘h-1，CVP或混合靜脈氧飽和度(oxygensaturationofmixedvenoseblood，SvO2)70%。如果CVP己達(dá)到8～12mmHg，而SvO2尚未達(dá)到70%，則可輸注濃縮紅細(xì)胞或全血，使紅細(xì)胞比容為30%。同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酉分丁胺，最大劑量可達(dá)120^g‘kg-1*h-1。通過以上措施改善患者的重要器官、局部組織灌注和微循環(huán)，有利于提高患者生存率。
1.2.2液體管理
膿毒癥并發(fā)ARDS患者的肺部疾患常為疾病治療中的主要矛盾。相關(guān)指南均指出：因其急性肺水腫，液體潴留，必須嚴(yán)格控制出入量，尤其復(fù)蘇前期需以可允許較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持肺相對“干”的狀態(tài)。在病程前3d，即復(fù)蘇前期，醫(yī)護(hù)人員需要將入量限制在2000ml以內(nèi)，在準(zhǔn)確記錄患者每小時(shí)的液體出入量、保證液體平穩(wěn)出入的同時(shí)，控制出入量輕微的負(fù)平衡(-500～-1000mD，血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，可適當(dāng)使用速尿40～60mg/d。具體執(zhí)行中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在EGDT基礎(chǔ)上進(jìn)行決策，決定輸液速度、血管活性藥物的使用和撤離時(shí)間，以達(dá)到更好的療效。此外，因膿毒癥并發(fā)ARDS患者早期肺泡毛細(xì)血管通透性増加，輸注白蛋白可滲出到毛細(xì)血管外，増加血管外的.膠體壓，加重肺水腫，因此，須補(bǔ)充高滲晶體液而非膠體液。但在患者急性癥狀緩解后，或病程中患者白蛋白顯著降低時(shí)，應(yīng)立即早期輸入外源性白蛋白、血漿或少量全血。相關(guān)研究和臨床實(shí)踐證明，此做法可提高患者血漿膠體滲透壓，有效維持患者血清白蛋白水平，遏制蛋白從肺毛細(xì)血管漏出，促進(jìn)肺間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)液體的吸收，緩解肺水腫。
1.2.3護(hù)理觀察
膿毒癥并發(fā)ARDS患者病情早期進(jìn)展快，危及生命。如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期處理極為重要。多數(shù)膿毒癥患者中，呼吸道是最常見的感染源，肺更是膿毒癥炎癥因子首先攻擊的靶器官。因此，膿毒癥并發(fā)ARDS患者，其肺部癥狀變化是重中之重。對于此類患者，護(hù)理人員應(yīng)該在觀察記錄患者生命體征變化時(shí)，著重注意患者氧飽和度變化，熟練掌握動脈采血術(shù)，密切關(guān)注血?dú)夥治鼋Y(jié)果等。一旦患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、血氧飽和度下降且血?dú)夥治霰O(jiān)測回報(bào)危急值，應(yīng)立即使用多種方法應(yīng)對，如檢查呼吸機(jī)、拍背吸痰等排除氣道阻塞，并及時(shí)通知醫(yī)生，采取有效的搶救措施。
1.3常規(guī)護(hù)理
1.3.1氣道管理
患者氣道管理主要包括氣道通暢護(hù)理和氣道濕化護(hù)理。本研究中，膿毒癥并發(fā)ARDS患者全部接受呼吸機(jī)輔助通氣，包括氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣72例(67.3%)，無創(chuàng)通氣35例(32.7%)。施行呼吸機(jī)輔助通氣前，應(yīng)注意清理患者口腔、鼻腔分泌物，昏迷患者有無舌后墜及假牙。施行呼吸機(jī)輔助通氣的過程中，應(yīng)在巡查過程中注意呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及時(shí)處理呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀的各種報(bào)警信息。如患者己有自主呼吸，應(yīng)觀察其自主呼吸是否與呼吸機(jī)同步，幫助患者配合呼吸機(jī)或上報(bào)醫(yī)生調(diào)整。氣道濕化護(hù)理方面，應(yīng)在濕化瓶中加蒸餾水，保證良好霧化，必要時(shí)可將生理鹽水、滅菌蒸餾水或濕化液以4～6滴/min的速度滴入患者氣道，每次總量不得超過4ml[9]。嚴(yán)重膿毒癥并發(fā)ARDS患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下加用少量激素，減輕炎癥反應(yīng)，改善肺換氣。
1.3.2吸痰護(hù)理
吸痰護(hù)理，尤其是氣管內(nèi)吸痰護(hù)理，是一種侵入性操作，會造成患者短時(shí)間內(nèi)缺氧加重。吸痰護(hù)理必須根據(jù)患者需要進(jìn)行，吸痰前后須應(yīng)用呼吸機(jī)充氧功能，予患者100%氧氣1min盡可能減輕吸痰操作造成的機(jī)體缺氧。選用粗細(xì)適宜的吸痰管，必要時(shí)使用密閉式吸痰管，可有效減少因吸氧時(shí)脫機(jī)造成的氣道壓力下降和通氣量減少[10]。吸痰過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，口腔、鼻腔和氣道內(nèi)吸痰管必須嚴(yán)格分開。每次吸痰時(shí)間不得超過15s，并選擇小負(fù)壓(矣20.0kPa)吸痰，動作輕柔，邊吸取邊左右旋轉(zhuǎn)、向上提拉吸痰管，吸凈痰液。同時(shí)應(yīng)注意吸出痰液性質(zhì)、顏色、粘稠度，并注意觀察吸痰前后患者呼吸頻率變化，做好記錄。膿毒癥并發(fā)ARDS患者的病原學(xué)治療至關(guān)重要，對于須痰培養(yǎng)的患者應(yīng)注意盡可能提交深部痰液，提高陽性率，協(xié)助診療。
1.3.3連續(xù)腎臟替代療法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)護(hù)理
膿毒癥并發(fā)ARDS患者在存在急性腎損傷的情況下，應(yīng)及時(shí)使用CRRT治療，平穩(wěn)、持續(xù)性的清除血液中各類溶質(zhì)，有效的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[11]。本資料中患者CRRT方式均為連續(xù)靜脈血液濾過(continuousvenovenoushemofiltration，CVVH)。在實(shí)際操作中，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握機(jī)器的基本操作，各種參數(shù)的意義和報(bào)警信息。能夠在第一時(shí)間對各種信息進(jìn)行處理。其中最為重要的是關(guān)注抗凝效果，在抗凝過度造成的出血和抗凝不足造成的管道、濾器阻塞之間尋求平衡點(diǎn)，最大程度保證體外循環(huán)的連續(xù)進(jìn)行和CRRT治療效果。
1.3.4基礎(chǔ)護(hù)理
規(guī)范有效的基礎(chǔ)護(hù)理可大大降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率。住院期間，應(yīng)保持患者皮膚清潔，定時(shí)行口腔護(hù)理，每日更換床單。膿毒癥并發(fā)ARDS患者大多長期臥床，需每隔1～2h協(xié)助患者翻身，按摩受壓部位，并協(xié)助患者在病床上進(jìn)行主動或被動肢體活動，預(yù)防褥瘡和深靜脈血栓的形成。
1.4其他支持
1.4.1營養(yǎng)支持
膿毒癥并發(fā)ARDS患者多數(shù)處于高代謝、高消耗狀態(tài)。按照一般原則，危重病患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，但膿毒癥并發(fā)ARDS患者因早期意識昏迷，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，尤其是有創(chuàng)通氣，活動范圍小，胃腸功能差，恢復(fù)緩慢，攝食受限等等原因，需經(jīng)深靜脈予腸外營養(yǎng)。肺部癥狀好轉(zhuǎn)，拔出氣管插管，胃腸道情況容許的情況下，應(yīng)盡早開放消化道，予患者高蛋白，高營養(yǎng)，混合多種維生素，易消化的流食、半流食，滿足患者生理需要。
1.4.2心理護(hù)理
膿毒癥并發(fā)ARDS清醒患者因自身疾病危重，進(jìn)行性加重，使用呼吸機(jī)輔助通氣期間無法與家人、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效言語溝通等，極易產(chǎn)生煩躁、恐懼、抑郁，乃至絕望心理。護(hù)理人員應(yīng)在做好以上各項(xiàng)監(jiān)護(hù)的同時(shí)，注意患者的感受、心理訴求，耐心、細(xì)致地做好各項(xiàng)操作；采用手勢、指示牌、寫字板等多種方式予患者進(jìn)行非言語溝通。合理的心理護(hù)理可明顯改善患者的焦慮、抑郁狀況，有助于患者配合治療，提高生存質(zhì)量，促進(jìn)各器官功能恢復(fù)，維護(hù)心理健康。
2討論
膿毒癥并發(fā)ARDS患者起病急，病程進(jìn)展快，早期即出現(xiàn)休克、嚴(yán)重低氧血癥、持續(xù)性呼吸困難。在搶救和日常管理中，需綜合應(yīng)用多種護(hù)理方法，護(hù)理要求高。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者病情，監(jiān)測監(jiān)護(hù)儀各項(xiàng)指標(biāo)及患者的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，在發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)第一時(shí)間通知醫(yī)生；協(xié)助醫(yī)生采取EGDT，根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液管理，爭取使休克患者早期復(fù)蘇；做好氣道管理、吸痰護(hù)理，保證患者呼吸道暢通，維護(hù)正常換氣功能；嚴(yán)格CRRT護(hù)理，保證患者血流動力學(xué)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)；實(shí)施認(rèn)真到位的基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持、周到細(xì)致的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理。通過綜合應(yīng)用以上方式，可以有效降低膿毒癥并發(fā)ARDS患者的病死率，改善預(yù)后。
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