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主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)模式衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)論文
1ACT衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的背景
費(fèi)用問(wèn)題是影響ACT發(fā)展最主要的因素[17]。關(guān)于其成本效益的分析，主要有兩種觀點(diǎn)：一是ACT具有成本效益優(yōu)勢(shì);二是ACT不具有成本效益優(yōu)勢(shì)。但前者占主流。其中SusanM等[17]研究表明，入組前期未住院患者的費(fèi)用：ACT為26535美元，對(duì)照組為22483美元，即兩種模式的費(fèi)用構(gòu)成不同，ACT干預(yù)費(fèi)用更高，兩種之間有差異但不明顯;經(jīng)過(guò)18個(gè)月干預(yù)之后，通過(guò)t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ACT模式中15名患者報(bào)告了經(jīng)濟(jì)收益，其生產(chǎn)能力為820美元，而對(duì)照模式中，13名患者具有經(jīng)濟(jì)效益，其生產(chǎn)能力為507美元，同時(shí)ACT模式利用的社會(huì)資源明顯少于對(duì)照組，分別是4101美元和8831美元，且ACT的住院費(fèi)用少于對(duì)照組，分別是52814美元和77708美元，對(duì)照模式的住院費(fèi)用和看護(hù)費(fèi)用均高于ACT模式。由此可見(jiàn)與對(duì)照組相比，ACT組患者的住院費(fèi)用更低，且生產(chǎn)能力更強(qiáng)。WolffN等[18]為期18個(gè)月的隨訪治療發(fā)現(xiàn)主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)費(fèi)用為49510美元，有社區(qū)人員參與的主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)費(fèi)用為39913美元，標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)案管理費(fèi)用為45076美元，提示我們?cè)趹?yīng)用ACT的過(guò)程中，應(yīng)對(duì)社區(qū)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)并將其納入其中，共同參與ACT為患者服務(wù)。也有研究表明，一般治療組在前兩年經(jīng)濟(jì)效益比較顯著，而ACT組在第3年經(jīng)濟(jì)效益才比較明顯[19]，但也有研究認(rèn)為ACT比其他的社區(qū)服務(wù)更具有成本效益優(yōu)勢(shì)，盡管ACT費(fèi)用高于傳統(tǒng)的社區(qū)治療，但其效益更好，即效益超過(guò)成本400美元/人年[17]。DekkerJ等[20]認(rèn)為ACT與傳統(tǒng)模式的成本效益相比較，成本效益更偏愛(ài)于前者，2年干預(yù)，前者的總費(fèi)用比后者少5%。近年來(lái)，世界各國(guó)積極開(kāi)展了對(duì)精神分裂癥的ACT治療，并取得了一定的成績(jī)，現(xiàn)從精神癥狀、患者住院的次數(shù)和天數(shù)、精神分裂癥的疾病負(fù)擔(dān)與患者生活質(zhì)量及滿意度方面對(duì)精神分裂癥患者ACT的相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。
2ACT相關(guān)精神學(xué)指標(biāo)分析與評(píng)價(jià)
2.1精神癥狀
國(guó)內(nèi)外大量研究表明，ACT模式可以有效地改善患者精神癥狀[18、21～24]，NelsonG等[25]運(yùn)用癥狀自評(píng)量表(SCL?90)研究顯示，ACT與傳統(tǒng)的社區(qū)管理在癥狀減輕方面比較有顯著性差異(由1.91降至1.73，Z=3.15，P<0.01)。ColdwellCM等[5]研究表明，與施加干預(yù)的對(duì)照組和空白對(duì)照組相比，ACT精神病癥狀改善水平分別為26%(95%CI=7%～44%，Z=2.76，P=0.006)和62%(95%CI=0%～124%，Z=1.96，P=0.050)，能夠有效緩解精神疾病癥狀。也有研究表明ACT和傳統(tǒng)的社區(qū)管理相比，在精神病癥狀和社會(huì)功能方面的差異并不顯著[19]。精神分裂癥患者精神癥狀的減輕可以減少對(duì)醫(yī)療資源的消耗，從而減輕患者家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。
2.2住院次數(shù)和天數(shù)
住院天數(shù)是衡量精神疾病治療效果的重要指標(biāo)。通過(guò)減少住院的次數(shù)和天數(shù)，可以直接減少患者的住院費(fèi)用，從而減輕家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明，ACT能夠有效地減少住院的次數(shù)和天數(shù)[18，21];SusanM等[17]研究也表明，和傳統(tǒng)的社區(qū)管理相比，采用ACT治療的患者住院次數(shù)更少、住院時(shí)間更短;在18個(gè)月的治療中，相對(duì)于傳統(tǒng)社區(qū)管理，ACT的住院天數(shù)減少了51d。但是兩種模式住院利用率之間的差異性并不顯著。而在6～12個(gè)月期間，傳統(tǒng)模式的住院天數(shù)是(25.8±57.1)d，ACT為(17.2±46.9)d，具有顯著性差異(F=5.37，P<0.05);而12～18個(gè)月期間兩種模式住院天數(shù)之間顯著性差異則更加明顯。患者住院天數(shù)和次數(shù)減少，會(huì)直接降低醫(yī)療成本。但是研究結(jié)果并不一致，有研究認(rèn)為[5]，在減少住院次數(shù)和天數(shù)方面，兩種模式之間沒(méi)有顯著性差異([10%]95%CI=-7%～27%，Z=1.17，P=0.24)。
2.3疾病負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量
精神分裂癥給患者本人、家庭及社會(huì)帶來(lái)十分沉重的負(fù)擔(dān)，然而研究表明ACT可以有效地減輕癥狀，使精神分裂癥患者整體的醫(yī)療費(fèi)用下降[12]，促進(jìn)精神分裂癥患者改善社會(huì)功能、提高生活質(zhì)量[26]。有研究表明，相對(duì)于傳統(tǒng)模式，ACT服務(wù)模式中客觀負(fù)擔(dān)越重的患者，其主觀負(fù)擔(dān)越小(ACT：n=85，r=0，313;傳統(tǒng)：n=91，r=0，675)，即患者的生活質(zhì)量和生活滿意度相對(duì)較高。ACT模式中，平均每位患者給社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)為(33473±32838)美元，而傳統(tǒng)模式中每位患者給社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)是(35656±39446)美元，兩種模式之間的費(fèi)用構(gòu)成具有顯著性差異(F=31.47，P<0.001)[17]，即ACT下患者的疾病負(fù)擔(dān)明顯小于傳統(tǒng)模式，因此相對(duì)于后者，前者具有顯而易見(jiàn)的優(yōu)勢(shì)。
2.4滿意度
相對(duì)于傳統(tǒng)模式，ACT模式更受青睞，患者及家屬對(duì)ACT模式的管理和治療的滿意度在成本效益原則下表現(xiàn)更高，依從性更好[18]。在18個(gè)月的治療期間，利用1～7的滿意度量表進(jìn)行測(cè)量，ACT模式患者的生活滿意度顯著提高，由4.34上升到5.07，而傳統(tǒng)模式下的患者滿意度基本保持不變(由4.62下降至4.61)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)ACT模式來(lái)說(shuō)，花費(fèi)31800美元，獲得4.86的滿意度;而傳統(tǒng)模式花費(fèi)32700美元獲得4.58的滿意度[17]。ACT模式下患者以更少的花費(fèi)獲得了更高的滿意度，且住院時(shí)間更短，對(duì)癥狀控制、就業(yè)、社會(huì)關(guān)系、治療依從性以及生活質(zhì)量和生活滿意度等方面更好。
3小結(jié)
隨著我國(guó)精神衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，精神衛(wèi)生服務(wù)的重心由醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)向社區(qū)，精神衛(wèi)生服務(wù)的模式也由單一的住院治療轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)精神衛(wèi)生體系結(jié)合急性期患者入院治療;而ACT已經(jīng)成為一種國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)，綜合上述觀點(diǎn)，對(duì)于精神分裂癥患者，ACT模式在住院、社區(qū)、生產(chǎn)能力、社會(huì)資源消耗、生活質(zhì)量和生活滿意度等方面都產(chǎn)生了不錯(cuò)的效果，以少量的資源投入實(shí)現(xiàn)了更高的經(jīng)濟(jì)效益，即ACT能夠有效減輕患者的精神癥狀、減少其住院的次數(shù)和天數(shù)、促進(jìn)患者改善社會(huì)功能、提高生活質(zhì)量和服務(wù)的滿意度，并減輕精神分裂癥帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)，具有成本效益優(yōu)勢(shì)，通過(guò)小組分工與協(xié)作對(duì)社區(qū)精神疾病患者進(jìn)行管理和治療，能促進(jìn)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，推動(dòng)精神衛(wèi)生發(fā)展的步伐，值得我們進(jìn)行ACT的應(yīng)用和推廣。但是在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)日益發(fā)展但缺乏引領(lǐng)的背景之下，我們需結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，將社區(qū)行政和衛(wèi)生人員納入ACT小組，共同為患者提供服務(wù)。美國(guó)、澳大利亞以及新加坡、馬來(lái)西亞及我國(guó)香港等地的應(yīng)用，證明ACT具有跨文化性，尤其是我國(guó)香港地區(qū)建立ACT團(tuán)隊(duì)，說(shuō)明ACT可以適應(yīng)我國(guó)的文化特點(diǎn)，可以進(jìn)行試點(diǎn)建設(shè)和推廣。但是，目前國(guó)外ACT研究較成熟，而我國(guó)對(duì)其研究較少，還未見(jiàn)在社區(qū)精神分裂癥患者中應(yīng)用ACT的研究，尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)ACT治療精神分裂癥的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)分析與評(píng)價(jià)。除此之外，ACT的效果和成本效益還可能與研究的期限有關(guān)，即半年之內(nèi)很難看到其與其他社區(qū)管理模式的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，但是6～12個(gè)月之間的差異具有顯著性，而12～18個(gè)月之間的顯著性差異更加明顯，研究結(jié)果不一致，可能與患者各國(guó)國(guó)情與患者對(duì)該模式的適應(yīng)有關(guān)。今后我們應(yīng)注重長(zhǎng)期考察ACT的治療效果和成本效益，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的評(píng)價(jià)，以期為精神衛(wèi)生政策的決策與制定提供參考，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。
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