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胸腔內(nèi)注藥治療結(jié)核性胸膜炎進展
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摘要： 結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見的肺外結(jié)核病，是當(dāng)肺部結(jié)核炎癥累及胸膜時引起的胸膜炎癥。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌感染及機體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。常有少量至中等量積液，由于結(jié)核性胸膜炎滲液中的蛋白質(zhì)較高，易引起胸膜粘連及肥厚。目前多采用抽胸腔積液聯(lián)合抗結(jié)核化療進行治療，并口服糖皮質(zhì)激素口服，但部分患者仍會出現(xiàn)胸液包裹和(或)胸膜肥厚、粘連，嚴(yán)重者甚至胸廓變形或形成結(jié)核性膿胸。近年來，人們通過胸穿抽液后向胸腔內(nèi)注射藥物的策略，輔助治療結(jié)核性胸膜炎，在推動積液的吸收、預(yù)防胸膜肥厚或粘連、減少包裹形成等方面均取得了明顯的療效。
關(guān)鍵詞：胸腔內(nèi)注藥;治療;結(jié)核性胸膜炎
正常的胸膜腔內(nèi)有少量的液體，起潤滑作用，當(dāng)患有胸膜結(jié)核時，由于炎癥引起胸水吸收障礙，使胸膜腔內(nèi)液體量增加，當(dāng)積液超過800 ml 時，即可產(chǎn)生臨床癥狀，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等。結(jié)核性胸膜炎是臨床上的常見病之一，胸膜炎時胸水吸收障礙，使病程延長，若病變局部抽吸胸水并注入藥物，可以縮短病程[1]。目前，治療結(jié)核性胸膜炎主要以減少滲出、清除胸水、推動吸收，減少和防止胸膜肥厚、粘連，防止并發(fā)癥發(fā)生為主要目的[2]。抽液后及時胸腔內(nèi)注射不同的藥物治療結(jié)核性出胸膜炎，胸腔內(nèi)注射的局部藥物濃度加大，作用時間延長，藥物隨胸水吸收而吸收，直接作用于局部病灶，藥物作用明顯增強�，F(xiàn)將這些胸腔注入藥物治療策略總結(jié)如下。
1常用藥物治療
1.1山莨菪堿(654-2) 張銀梅等[3]抽液后用藥，每次抽液結(jié)束后，胸腔內(nèi)注射山莨菪堿30mg，抗結(jié)核治療強的松口服。結(jié)果表明，山莨菪堿胸腔注入，能明顯加快結(jié)核性胸膜炎胸腔積液的吸收，臨床癥狀消失亦快。胸穿術(shù)后閉式引流，胸腔內(nèi)注射藥物取得了良好的效果。山莨菪堿能解除平滑跡鄯攣，能擴張毛細血管，改善肺部微循環(huán)，使藥物到達病灶部位快，提高了藥物有效濃度，推動炎性滲出的吸收，有利于結(jié)核病灶的吸收[4]。山莨菪堿還可改善胸膜病灶區(qū)的微循環(huán)，有利于藥物進入病灶，既能抑制炎癥滲出，又能加速胸腔積液的吸收，擴張支氣管，降低呼吸道高反應(yīng)性，從而提高療效。
1.2蝮蛇抗栓酶 研究表明，蝮蛇抗栓酶抗凝、溶栓、去纖、降脂、抑制血小板聚集及黏附效果顯著，可加快病灶吸收、減少治愈后肺部遺留病灶方面，有顯著的優(yōu)越性[5]。另外，還能增加抗結(jié)核藥在病灶部位滲透等作用，是輔助治療肺結(jié)核的藥理基礎(chǔ)。
1.3地塞米松 陳秀倫[6]對初治的有中等量結(jié)核性胸腔積液患者42例， 隨機分組，兩組均按同樣的抗結(jié)核方案治療，治療組抽胸腔積液后注入地塞米松10 mg，對照組未注入任何藥物，比較兩組的療效。抽液2次/w，每次最大抽液量不超過1 000 ml，直至B超顯示液平面低于1.5 cm不宜抽出為止。結(jié)果顯示胸腔內(nèi)注射地塞米松有縮短胸腔積液完全吸收時間，防治胸膜肥厚及粘連的作用。皮質(zhì)激素有抗炎、抗過敏、降低機體敏感性、減少胸液滲出、推動吸收、防止胸膜黏連和減輕中毒癥狀等作用.應(yīng)用激素對有效制約繼發(fā)結(jié)核，減少和預(yù)防胸膜肥厚黏連的作用是功不可沒的[7]。
1.4尿激酶 李遠華[8]采用胸腔內(nèi)注人尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎，結(jié)果表明，能直接激活纖溶酶原，使纖溶酶原從精氨酸一纈氨酸處斷裂成纖溶酶，促使纖維蛋白原和纖維蛋白的降解，具有無抗原性和致熱原性的優(yōu)點，利于胸水抽出[9]，臨床療效顯著，是減少胸膜增厚及粘連的有效策略。
1.5降纖酶 周宏勝等[10]用20ml生理鹽水稀釋5u降纖酶于每次抽完胸水后向胸腔內(nèi)注入。降纖酶能將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，形成松散的纖維蛋白聚集體，從而易被清除。作者用此策略治療10例良性胸水，8例結(jié)核胸膜炎全部治愈。
1.6利福霉素鈉 莫晨玲[11]采用胸穿抽液并胸腔內(nèi)注射利福霉素鈉抑制胸水產(chǎn)生，取得了良好效果。結(jié)果表明，利福霉素鈉對G+球菌、結(jié)核桿菌有效強的抗菌作用。其空間結(jié)構(gòu)獨特，可與細菌的RNA聚合酶結(jié)合，抑制其基因表達，從而抑制菌體蛋白質(zhì)合成，起到殺菌作用。消除炎癥反應(yīng)，從而達到抑制胸水生成的目的。
1.7復(fù)方丹參注射液 鄭淑蘭等[12]采用復(fù)方丹參注射液治療結(jié)核性滲出性胸膜炎，結(jié)果顯示胸腔注入復(fù)方丹參注射液治療結(jié)核性滲出性胸膜炎治療組有效率98.5%，明顯高于對照組68.2%(P<0.01)。表明復(fù)方丹參注射液能促進局部炎癥滲出物吸收，增加纖維蛋白溶解酶原激活物活性，阻止或預(yù)防胸膜肥厚粘連或包裹形成。
1.8肝素 王玉梅等[13]對滲出性胸膜炎患者59 例，隨機分成治療組(30例)與對照組(29例)。治療組充分引流后注射低分子肝素0.1ml(速碧林)+生理鹽水20 ml ，對照組注射生理鹽水20 ml 。結(jié)果胸膜腔內(nèi)注入低分子肝素能顯著減少胸液量，能有效降低胸膜肥厚和粘連發(fā)生的機會和程度，與對照組相比差異有顯著性�？鼓屠w溶治療可以減輕胸膜損傷時纖維蛋白的異常沉積。低分子肝素能推動組織型纖維蛋白溶解酶激活物(t-PA)的釋放，發(fā)揮纖溶作用對胸腔形成的胸膜包裹起到直接的溶解作用。1.9鏈霉素 白傳明[14]采用鏈霉素治療結(jié)核性滲出性胸膜炎，取得了較好的療效。結(jié)果表明，鏈霉素胸腔內(nèi)給藥，藥物能直達病灶，抑制炎癥反應(yīng)，從而達到抑制胸水生成的目的。此外鏈霉素注入胸腔內(nèi)使胸膜間皮細胞發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，在臟層和壁層胸膜間出現(xiàn)大量粘連，使胸腔積液吸收。
1.10重組人白細胞介素-2(IL-2) 陳連清等[15]則予IL-2 50萬u+地塞米松5mg+異煙肼0.1g胸腔注入。結(jié)果表明，結(jié)核性胸膜炎局部免疫增強、全身免疫能力下降，胸腔內(nèi)及全身補充IL-2有利于提高局部、全身免疫淋巴細胞的活性，激活巨噬細胞，增加其殺傷結(jié)核分枝桿菌的能力。
1.11其他藥物 有報道，也有人于胸腔內(nèi)注入恩格菲或透明質(zhì)酸鈉凝膠或糜蛋白酶或東菱克栓酶，取得了較好的療效。2總結(jié)
綜上所述，為了更快更好地制約胸液、減少胸膜肥厚粘連或包裹積液形成，可以采用胸腔內(nèi)注入異煙肼、地塞米松、654-2 、IL-2等輔助治療策略。但對于已經(jīng)發(fā)生了胸膜肥厚粘連或包裹性積液的患者，于胸腔內(nèi)注入尿激酶是目前應(yīng)用較廣而且療效確切的策略。胸膜腔內(nèi)注入尿激酶不失為治療結(jié)核性胸膜炎的一項有效的措施，可有效降低胸膜粘連和胸膜肥厚的發(fā)生機會和程度，從而明顯改善肺功能，且簡單、安全、價廉，值得推廣應(yīng)用。
參考文獻：
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