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同濟大學學生醫(yī)療保障制度實施細則
為了貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關要求，滿足廣大參保大學生的基本醫(yī)療需求，構建良好的就醫(yī)管理秩序，保障我校大學生醫(yī)保基金使用安全有效，進一步規(guī)范我校醫(yī)院醫(yī)療服務行為，根據(jù)國務院辦公廳《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》[國辦發(fā)(2008)119號]及上海市《關于將本市大學生納入本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的通知》[滬人社醫(yī)(2011)45、783號]、上海市《關于做好本市大學生醫(yī)保過渡期結束后有關工作的通知》[滬人社醫(yī)(2014)37號]的要求，且結合我校實際情況，特制定以下實施細則。
該實施細則依據(jù)上海市醫(yī)保政策變動同步調整。
一、參保對象
接受全日制教育的大學生(包括在校注冊本科生、高職高專學生及研究生)，不包含由單位派遣到我校就讀、各類在職學習及已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。
二、繳費方式
參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)�！�)的大學生實行個人繳費機制，其繳費標準按照本市居民醫(yī)保中小學生標準執(zhí)行及同步調整(2015年度大學生基本醫(yī)療保險繳費標準90元/年/人)。符合規(guī)定的大學生入學后繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費用，繳費并通過審核后方可享受大學生居民醫(yī)保待遇。其中，入學前原享受上海市居民醫(yī)保待遇的，入學后統(tǒng)一轉為享受大學生居民醫(yī)保待遇。
三、享受期限
自取得學校頒發(fā)的有效證件(學生證和校園一卡通)，并于新生信息錄入校醫(yī)院(同濟大學附屬同濟醫(yī)院分院)大學生醫(yī)保系統(tǒng)之日起，開始享受大學生居民醫(yī)保待遇。
按學籍管理規(guī)定辦理休學、延長學制等手續(xù)的，在此期間如已繳納本學年居民醫(yī)保費用可繼續(xù)享受本市大學生居民醫(yī)保待遇。學業(yè)結束并按學籍管理規(guī)定注銷學籍之日起，普通門急診即停止享受大學生居民醫(yī)保待遇;至當年醫(yī)保年度結束(12月31日)前，若未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的畢業(yè)大學生，如發(fā)生住院或門診大病，仍由我院開具相關就醫(yī)憑證，受理醫(yī)療費用報銷事宜。
四、支付范圍
參保大學生納入本市居民醫(yī)保后的用藥、診療項目等的支付范圍，參照《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(據(jù)滬府發(fā)〔2007〕44號)有關規(guī)定執(zhí)行。
五、就醫(yī)管理
參保大學生就醫(yī)時，需執(zhí)行定點醫(yī)療與轉診制度。其中涉及普通門急診就醫(yī)的相關規(guī)定詳見附錄1、附錄2;涉及住院治療的相關規(guī)定詳見附錄3;涉及大病醫(yī)療的相關規(guī)定詳見附錄4;門急診醫(yī)療費用報銷流程詳見附錄5;門急診流程詳見附錄6。
六、其他
1、參保大學生應誠實守信、合理就醫(yī)、嚴禁浪費。對違反本細則者，可按學校相關規(guī)定處理;對違反醫(yī)保相關規(guī)定者，可按《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》(2011年1月30日上海市人民政府令第60號公布)處理，情節(jié)嚴重者可取消其醫(yī)保資格直至報送司法機關處理。
2、本細則由校醫(yī)院醫(yī)務科負責解釋。咨詢電話：021-65983824;021-65988823。
網(wǎng)址：www、shtjh、com，進入“學生報銷”查詢詳細大學生醫(yī)保制度內容。
附錄1：
同濟大學在校大學生普通門急診就醫(yī)相關規(guī)定
一、校醫(yī)院就診
參保大學生患病后需同時攜帶本人學生證及校園一卡通，至同濟大學校醫(yī)院(包括四平路校區(qū)校醫(yī)院各校區(qū)衛(wèi)生所或醫(yī)務室)就診。
二、轉診
若病情需要轉外院診治，需由經治醫(yī)師開具《同濟大學附屬同濟醫(yī)院分院轉診報銷憑證》(以下簡稱“轉診憑證”)并經校醫(yī)院門診辦公室或醫(yī)務科同意，可至校指定醫(yī)療機構(首選上海市同濟醫(yī)院、新華醫(yī)院、安亭醫(yī)院)就診。每份轉診憑證僅限使用一次。
如需在定點以外醫(yī)院門診進行特殊檢查或治療，手續(xù)同轉診，但需經門診辦公室或醫(yī)務科同意并完成登記備案，且不得在轉診指定以外的醫(yī)療機構就診。
三、費用支付
至校醫(yī)院就診者，個人需自負10%的醫(yī)療費用(結帳時自動扣除)。
至外院就診者，所發(fā)生的醫(yī)療費用按附錄2處理。
四、注意事項
1、就醫(yī)時應同時攜帶本人學生證和校園一卡通。就醫(yī)證件僅限本人使用，如有遺失可及時到四平路校區(qū)校醫(yī)院門診辦公室辦理相關手續(xù)。
2、出借或偽造就醫(yī)證件、醫(yī)療報銷憑證的，一經核實，其費用自理，并處以一至十倍罰款;情節(jié)嚴重者，取消其醫(yī)保資格一年，并按《同濟大學學生違反校紀校規(guī)處分條例》相關規(guī)定處理。
3、妥善保存就醫(yī)記錄冊、化驗或檢查結果、相關單據(jù)或發(fā)票，及轉診憑證等資料，備再次就診或報銷費用時使用。
附錄2：
同濟大學在校大學生校外門急診醫(yī)療費用報銷暫行規(guī)定
—、報銷比例
參保大學生門急診就醫(yī)的定點醫(yī)院為校醫(yī)院，在校醫(yī)院以外(簡稱外院)就診為校外門急診就醫(yī)。
對校外門急診就醫(yī)的醫(yī)療費用，設置的年度自費起付線為300元。年累計超過起付線以上的部分，在一級醫(yī)院就醫(yī)的，由學校支付65%，個人自負35%;在二級醫(yī)院就醫(yī)的，由學校支付55%，個人自負45%;在三級醫(yī)院就醫(yī)的，由學校支付50%，個人自負50%。其中由學校支付部分需按規(guī)定時間至校醫(yī)院審核報銷。
年度自費起付線標準，是指參保人員每年門急診醫(yī)療費用，屬于醫(yī)療保險支付范圍的，在起付標準以下的部分全部由個人自負;超出起付標準以上的部分由醫(yī)療保險基金和個人按規(guī)定比例分擔。
二、報銷范圍
(一)校醫(yī)院轉診
因疾病診治需要，經治醫(yī)師開具轉診憑證，并經校醫(yī)院門診辦公室或醫(yī)務科同意，轉診至校指定首選醫(yī)療機構進行進一步檢查治療。
(二)急診就醫(yī)
1、住校學生法定節(jié)假日和寒暑假在當?shù)匾蚣辈〖痹\就醫(yī)者(本市學生復診應到校醫(yī)院就診);
2、非住校學生在當?shù)匾蚣辈〖痹\就醫(yī)者(復診應到校醫(yī)院就診);
3、在外地實習、見習、因病休學等期間因急病在當?shù)丶痹\就醫(yī)者;
4、因突發(fā)危重急病需就近醫(yī)院搶救治療者。
(三)其它情況
1、患慢性疾病，經校醫(yī)院門診辦公室或醫(yī)務科登記備案，獲同意后在指定醫(yī)療機構治療者;
2、休學期間，上海戶籍學生應在校醫(yī)院治療，外地學生可在當?shù)刂付ㄒ凰h級或縣級以上醫(yī)保定點醫(yī)院就診;
3、已婚女生因第一次人工流產或分娩者(必須符合計劃生育規(guī)定)。
三、報銷項目
具體報銷項目范圍參照《上海市基本醫(yī)療保險結算項目庫》、《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》。
需特別指出的是，門急診就醫(yī)治療用藥以西藥和中成藥為主;不得重復、超量開藥;急診治療口服藥限l～3天用量，靜脈輸注用藥限1天用量。
四、非報銷項目
1、不符合本文二、三中任何一項規(guī)定者;
2、就醫(yī)掛號費、病歷及磁卡等工本費、出診及會診費、特需醫(yī)療費;
3、未經校醫(yī)院轉診自行在外院就診者;或雖經同意轉診，但未在指定醫(yī)療機構就醫(yī)或未針對轉診項目就醫(yī)者;
4、在非醫(yī)保定點醫(yī)院就診者;
5、市物價局、市衛(wèi)生局、市人力資源和社會保障局不予支付的醫(yī)用材料、診療項目、醫(yī)療服務設施和藥品費用;
6、外院診治中所涉及的中藥湯劑、針灸及理療等費用;
7、外院口腔科、五官科、皮膚科治療的費用(急救處理或轉診就醫(yī)者除外);
8、非疾病治療類項目所發(fā)生費用：如各種美容、整形、矯形、體檢、保健、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定、無痛服務、科研和臨床試驗等;
9、打架斗毆、交通事故、自殺、自殘、酗酒、吸毒、性病、醫(yī)療事故、不孕不育、非計劃生育、牲畜咬傷及其他意外傷害等所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及依法應當由第三方承擔的醫(yī)療費用;
10、預防接種所涉及費用;
11、在入學前即已患病，入學后仍需繼續(xù)在非指定醫(yī)院治療所發(fā)生的費用;或隱瞞既往病史，入學后發(fā)病需在非指定醫(yī)院治療所發(fā)生的門診費用;
12、某些特殊檢查[如X線計算機體層掃描(CT)、核磁共振(MRI)、纖維腸鏡、血管造影等]或治療項目(如生物制品、抗排異藥物、提高免疫力藥物等)所發(fā)生的費用。如確因疾病需要，需在校醫(yī)院門診辦公室或醫(yī)務科備案并獲同意，且不得在指定以外的醫(yī)院就診。
五、報銷手續(xù)：
報銷時請本人攜帶學生證、身份證、校園一卡通、門(急)診病歷、轉診憑證、醫(yī)療費原始發(fā)票、明細清單、醫(yī)保定點醫(yī)院等級證明等相關資料。非住校學生報銷急診費用還需提供宿管科出具的非住校證明。外地見習、實習者需提供外出證明。以上資料均需原件。
六、報銷時間、期限：
1、報銷時間：四平路校區(qū)為每月第一、第二周的星期三，上午8：30-11：00，下午13：30-16：00;嘉定校區(qū)為每月第一周、第二周的星期二，上午8：30-11：00，下午12：30-15：00;法定節(jié)假日或寒暑假停止。如有變化以校醫(yī)院醫(yī)務科通知為準。
2、報銷期限：當年發(fā)生的醫(yī)療費用應于當年內報銷，特殊情況下應于次年三月底之前完成報銷。畢業(yè)生應于學籍注銷前辦理，過期無法受理。
七、報銷地點
四平路校區(qū)為校醫(yī)院急診大廳114室;嘉定校區(qū)為F樓1樓大學生事務中心。
八、報銷流程(詳見附錄5)
需先登錄“同濟大學師生醫(yī)療服務系統(tǒng)”(http://yiliao、tongji、edu、cn)，采用學校統(tǒng)一身份認證系統(tǒng)的用戶名和密碼登錄后，進入“學生報銷”的“填報發(fā)票”目錄，需報銷的發(fā)票填報提交完成后，學生攜帶相關材料在規(guī)定時間內到校醫(yī)院辦理報銷審核手續(xù)。
附錄3：
同濟大學在校大學生因病住院相關規(guī)定
參保大學生因病住院治療的定點醫(yī)院為四平路校區(qū)校醫(yī)院(特殊情況下，可至本市其它醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療)。
參保大學生住院必須辦理《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(大學生)住院結算憑證(2011年秋季以后入校學生專用)》(以下簡稱“住院結算憑證”)。該住院結算憑證僅供當次住院使用，逾期作廢。一般情況下，參保大學生需在辦理入院登記前即已辦妥該住院結算憑證。特殊情況下，最遲需在出院前辦理完畢，并于出院結賬時使用。
參保大學生至相關醫(yī)療機構住院時需提供住院結算憑證、學生證(不能提供者，由學校出具相應的其它身份證明)、身份證原件。
一、住院結算憑證辦理
1、校醫(yī)院住院：辦理住院手續(xù)時，憑住院通知單、學生證、身份證原件及復印件到校醫(yī)院病案室開具住院結算憑證，至四平路校區(qū)校醫(yī)院門診大廳收費處辦理住院手續(xù)即可。
2、轉院住院：如需轉院住院治療，需由校醫(yī)院開具轉院憑證，并在門診辦公室登記。住院前7日內憑轉入醫(yī)院的住院通知單、學生證、身份證原件及復印件到校醫(yī)院病案室開具住院結算憑證。
3、本市急診住院：參保大學生在本市發(fā)生急性病需立即住院治療的，無需辦理轉診手續(xù)。但需在入院后盡早(最遲需在出院前)憑住院通知單、學生證、身份證原件及復印件到校醫(yī)院病案室開具住院結算憑證。
4、外省市急診住院：參保大學生休學或于學校規(guī)定的教學實習、課題研究、社會調查、寒暑假等期間在外省市發(fā)生疾病需急診住院者，需至當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院住院治療。期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人現(xiàn)金墊付，在出院后6個月內，憑出院小結、病史資料、醫(yī)療費原始發(fā)票、明細清單、住院通知單復印件、醫(yī)保定點醫(yī)院等級證明、身份證、學生證原件及復印件等相關資料，于至四平路校區(qū)校醫(yī)院門診辦公室113室辦理相關手續(xù)，報銷時間：每月第一、第二周的星期三，上午8：30-11：00，下午13：30-16：00。
二、支付標準
參保大學生住院(包括急診觀察室留院觀察)醫(yī)療費用起付標準(元/次)：一級醫(yī)院50元，二級醫(yī)院100元，三級醫(yī)院300元;住院發(fā)生的符合本市大學生醫(yī)療保障有關規(guī)定的醫(yī)療費用，超過起付標準以上的部分醫(yī)療保險報銷比例：一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院70%，三級醫(yī)院60%。
住院醫(yī)療費用起付標準，是指參保人員每次住院(包括急診觀察室留院觀察)時，屬于醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在起付標準的以下部分全部由個人自負;超出起付標準以上的部分由醫(yī)療保險基金和個人按規(guī)定比例分擔。
附錄4:
同濟大學在校大學生門診及住院大病就醫(yī)相關規(guī)定
一、門診大病范圍
門診大病包括重癥尿毒癥門診透析(含腎移植后的門診抗排異治療),惡性腫瘤化學治療(含內分泌特異性抗腫瘤治療)及放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療，精神病(限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、雙向情感障礙、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療。
二、門診大病治療的相關規(guī)定
1、門診大病登記管理：參保大學生患門診大病后可在本市選擇一到二家醫(yī)保定點醫(yī)療機構，并在該機構開具《上海市高等院校學生醫(yī)療保障門診大病登記申請表》(以下簡稱“門診大病申請表”)，憑門診大病申請表、學生證、身份證原件及復印件到校醫(yī)院醫(yī)務科開具《上海市高等院校學生醫(yī)療保障門診大病結算憑證》(以下簡稱“門診大病結算憑證”)。就診時需出具門診大病結算憑證、學生證和身份證原件。該結算憑證的有效期為6個月，超過6個月后需繼續(xù)治療的，須重新申請辦理。
惡性腫瘤病人享受大病醫(yī)療待遇的期限為首次確診或復發(fā)之日起18個月。期滿后，經定點醫(yī)院確認需繼續(xù)治療的，可延長6個月。
2、支付標準：參保大學生因門診大病發(fā)生的符合本市大學生醫(yī)療保障有關大病規(guī)定的醫(yī)療費用，全部由居民醫(yī)�；鹬Ц�。
三、大病住院治療的相關規(guī)定
1、大病住院登記管理：辦理住院前須憑住院通知單、學生證、身份證的原件及復印件到校醫(yī)院醫(yī)務科開具《上海市高等院校學生醫(yī)療保障住院結算憑證》(以下簡稱“原住院結算憑證”)。該原住院結算憑證僅供本次住院使用，逾期作廢。大學生應在入院前憑原住院結算憑證至相關醫(yī)療機構辦理登記手續(xù)。
2、支付標準：參保大學生因大病住院發(fā)生的符合本市大學生醫(yī)療保障有關規(guī)定的醫(yī)療費用設立起付標準：一級醫(yī)院50元;二級醫(yī)院100元;三級醫(yī)院300元。起付標準及以下部分醫(yī)療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫(yī)療費用由居民醫(yī)�；鹬Ц�。
四、外省市發(fā)生的大病醫(yī)療
居住在外省市的大病參保大學生，休學及在學校規(guī)定的教育實習、課題研究、社會調查、寒暑假等期間，需至當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)。所發(fā)生的門診(或住院)醫(yī)療費用，由本人現(xiàn)金墊付，并于治療后6個月內，憑大病門診(或住院)病史資料、醫(yī)療費原始發(fā)票、明細清單、醫(yī)保定點醫(yī)院等級證明、大學生身份證及學生證原件及復印件等相關資料，于至四平路校區(qū)校醫(yī)院門診辦公室113室辦理相關手續(xù)，報銷時間：每月第一、第二周的星期三，上午8：30-11：00，下午13：30-16：00。
五：門診大病政策調整
2015年9月1日起，門診大病費用按照普通門急診結算，其余部分納入上海市城鎮(zhèn)居民大病保險。相關工作細則據(jù)上海市醫(yī)保政策為準，有關事宜另行通知。
六、居民大病保險
根據(jù)《關于印發(fā)〈上海市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法〉的通知》(滬發(fā)改醫(yī)改(2014)2號)和《關于實施上海市城鎮(zhèn)居民大病保險有關事項的通知》(滬人社醫(yī)發(fā)(2015)5號)的要求，為保證上海市城鎮(zhèn)居民大病保險(簡稱“居民大病保險”)在我校的有效實施，特制定以下規(guī)定，自2015年1月30日起正式啟動：
1、適用對象：參加上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的大學生。
2、保障待遇：居民大病保險包括：1、重癥尿毒癥透析治療;2、腎移植抗排異治療;3、惡性腫瘤治療(化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療);4、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)。
2015年9月1日起，血友病、再生障礙性貧血一并納入居民大病保險。
參保大學生患上述大病，在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的個人自負部分，納入居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷50%。居民大病保險的支付范圍、審核管理等參照本市職工基本醫(yī)療保險門診大病的有關規(guī)定。
3、報銷憑證：(1)身份證(未領取身份證的提供其他有效身份證件)、學生證(原件和復印件);(2)醫(yī)療保障住院結算憑證(復印件);(3)符合本市醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用收據(jù)(原件)或本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷結算單(原件);(4)門急診病例、出院小結、費用等明細清單等有關資料(原件或復印件);(5)委托他人辦理報銷業(yè)務的，被委托人在提供上述資料的同時，還必須提供被委托人的身份證(原件和復印件)、與委托人的關系證明(戶口簿、出生證明或公安機關出具的其他關系證明);(6)參保大學生本人銀行卡。
4、報銷流程：(1)參保大學生發(fā)生大病醫(yī)療費用后，應在醫(yī)療費用收據(jù)開具之日起的6個月內提供相應材料，到本人選定的商業(yè)保險機構申請報銷大病醫(yī)療費用;(2)商業(yè)保險機構受理申請后，按照本市居民大病保險的相關規(guī)定對醫(yī)療費用進行審核;(3)商業(yè)保險機構在5個工作日內完成申報醫(yī)療費用的審核、結算及報銷款支付，報銷款的支付原則上采用銀行卡的形式。
5、經辦機構：居民大病保險報銷服務由四家商業(yè)保險機構辦理：中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司、中國人民財產保險股份有限公司上海市分公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司。
參保大學生首次申請居民大病保險報銷時選定的商業(yè)保險機構，作為當年本人辦理居民大病保險報銷的定點經辦機構，選定后年度內原則上不要更改。
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