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中醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的實(shí)踐與研究論文
目前諸多中醫(yī)類高校先后開展了各種形式的實(shí)訓(xùn)教學(xué)，旨在為學(xué)生提供更多形式的臨床模擬與實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，但也因存在著缺乏系統(tǒng)性、資源配備欠合理等因素而影響實(shí)施效果。因此課題組從實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)改革、暑期實(shí)踐和實(shí)訓(xùn)考核三個(gè)方面開展了中醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的實(shí)踐與研究工作,在實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系的建設(shè)過程中取得了除段性成果。
課題組自2011年起從實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)改革、暑期實(shí)踐和實(shí)訓(xùn)考核三個(gè)主要方面開展了中醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的實(shí)踐與研究工作，開展至今取得了一些成果，現(xiàn)將研究情況總結(jié)如下。
一、中醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)訓(xùn)課程改革
七年制與五年制學(xué)生開展不同的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式。
(一）為七年制開設(shè)五段式教學(xué)法。
七年制實(shí)訓(xùn)教學(xué)分為五個(gè)模塊,在第三、五、七、九、十學(xué)期分別開展：
1.第一模塊：中醫(yī)基礎(chǔ)訓(xùn)練模塊：開展四PBL(Problem-Based Learning,PBL)教學(xué)，整個(gè)過程以冋題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，鍛煉自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。強(qiáng)化中醫(yī)基本理論，建立中醫(yī)思維(共18學(xué)時(shí))。
2.第二模塊:診斷技能訓(xùn)練模塊：自第二模塊起開展基于問題的訓(xùn)練(Problem-Based Training,PBT)。該模塊以臨床癥狀為切入點(diǎn),訓(xùn)練學(xué)生的中西醫(yī)診斷能力，包括問診訓(xùn)練、病例書寫、診斷及鑒別診斷思維訓(xùn)練、中西醫(yī)體格檢查和階段性操作測(cè)驗(yàn)五部分。模塊內(nèi)設(shè)置6學(xué)時(shí)講解門診及住院病例書寫(共36學(xué)時(shí)）。
3.第三模塊:中醫(yī)治療技術(shù)訓(xùn)練模塊:包括針灸、推拿、中藥、方劑組成等。學(xué)生依據(jù)病例提供的基本情況對(duì)“患者”進(jìn)行詳細(xì)問診，之后在確認(rèn)病證的基礎(chǔ)上討論相關(guān)病因、病機(jī)、診斷及鑒別要點(diǎn)以及回顧與病證相關(guān)的中醫(yī)學(xué)重點(diǎn)知識(shí)，并在治療學(xué)方面練習(xí)相關(guān)的中藥處方、藥物鑒別，和針灸操作等(共36學(xué)時(shí)）。
4.第四模塊:中醫(yī)經(jīng)典模塊:教師打破《傷寒學(xué)》、《金匱要略》和《溫病學(xué)》三科的界限，篩選相關(guān)病案，先由教師引講啟迪思維，之后學(xué)生自主辨析討論，最終掌握經(jīng)典思維，回歸名句名方(共36學(xué)時(shí)）。
5.第五模塊:模擬醫(yī)院模塊:以理論與臨床無縫對(duì)接為基本點(diǎn)，以獨(dú)立進(jìn)行基本臨床實(shí)踐為目標(biāo)。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人,由臨床醫(yī)生授課，訓(xùn)練醫(yī)院的整套診療過程（共54學(xué)時(shí)）
(二）為五年制學(xué)生開設(shè)中醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)精品資源共享課。
包括中醫(yī)辨證思維實(shí)訓(xùn)、臨床綜合能力實(shí)訓(xùn)、接診與醫(yī)患溝通技能實(shí)訓(xùn)、國(guó)際接診能力實(shí)訓(xùn)四大部分，并申報(bào)國(guó)家級(jí)精品資源共享課。
二、開展五年不斷線的暑期專業(yè)實(shí)踐
根據(jù)不同的年級(jí)，掌握知識(shí)結(jié)構(gòu)的不同確定不同實(shí)踐目標(biāo)，部署暑期實(shí)踐活動(dòng)。
一年級(jí)為“感知醫(yī)學(xué)”。學(xué)生通過在醫(yī)療機(jī)構(gòu)做義工、導(dǎo)診等，體會(huì)醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神。二年級(jí)為“早臨床”。學(xué)生盡早聯(lián)系臨床，了解各種常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)，熟悉醫(yī)療工作的基本流程。三年級(jí)為“多實(shí)踐”。學(xué)生前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參與社區(qū)醫(yī)療工作模式。
學(xué)生在暑期開學(xué)后一周內(nèi)上交實(shí)踐手冊(cè)，登記學(xué)分。實(shí)習(xí)辦公室將優(yōu)秀學(xué)生實(shí)踐感想制作成《暑期專業(yè)實(shí)踐優(yōu)秀體會(huì)匯編》，每年總結(jié)報(bào)告，豐富實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容。
三、建設(shè)多元化實(shí)訓(xùn)考核體系
實(shí)訓(xùn)考核是實(shí)踐教學(xué)后用于檢驗(yàn)教學(xué)效果的最終手段，嚴(yán)把入口和出口。
(一）建立試題庫(kù)、完善評(píng)價(jià)體系。
組織臨床醫(yī)院、學(xué)校相關(guān)教研室教師建立試題庫(kù)，包括:內(nèi)、外、婦、兒、骨科的病案；臨床常見疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理原則;體格檢查法;常用急救操作;常見功檢及化驗(yàn)單判讀;針灸常用腧穴與治療操作等。
(二)建立考核評(píng)審專家?guī)臁?/p>
從我校所有的教學(xué)醫(yī)院、實(shí)習(xí)基地評(píng)選出考核評(píng)審專家，均為副高以上職稱，且具備高年資帶教經(jīng)歷的臨床醫(yī)師，覆蓋臨床及功檢等各科室。對(duì)考官進(jìn)行考前培訓(xùn)、考中交流、考后總結(jié)，為實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系的實(shí)踐出謀劃策。
(三）組建和發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍。
標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients,SP），又稱為模擬病人，是從事非臨床醫(yī)療工作的正常人或輕病人，經(jīng)培訓(xùn)后,能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的臨床癥狀、體征和病史而接受臨床檢査者�？捎糜卺t(yī)學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)和考核，具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三種功能。
標(biāo)準(zhǔn)化病人由專職教師面試，合格者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。教師根據(jù)臨床典型病例編寫劇本，講解表演要點(diǎn)及方法。SP病人自主選取醫(yī)案生活像,反復(fù)演示練習(xí)，由臨床醫(yī)生考評(píng),合格者簽發(fā)合格證書，納入天津中醫(yī)藥大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍庫(kù)，參與實(shí)訓(xùn)課程及實(shí)訓(xùn)考核。
(四）組織考核。
包括實(shí)習(xí)前七站式集中綜合技能考核和畢業(yè)前四站式客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination,OSCE）考核。
1.集中綜合技能考核。由基礎(chǔ)理論知識(shí)和實(shí)踐技能操作兩部分組成。前者以病歷分析為主要模式，側(cè)重于考核學(xué)生綜合分析、處理臨床問題的能力。后者包括西醫(yī)系統(tǒng)查體、急救技術(shù)、外科無菌技術(shù)操作、中醫(yī)基本診斷、治療方法等。凡實(shí)訓(xùn)課程考核不合格者，一律不得進(jìn)入實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)。
2.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE）,涵蓋（1）辨證論治考核,包括中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒科、針灸、骨科等科室的100例病案。（2）基本操作考核，包括查體、急救、針灸及拔罐的操作、無菌技術(shù)、中醫(yī)四診等內(nèi)容。（3）臨床答辯考核，模擬臨床包括中醫(yī)臨床答辯、常見疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、一般處理原則、X線、化驗(yàn)單、心電圖判讀等。（4）接診技能考核，由臨床醫(yī)師作為考官，標(biāo)準(zhǔn)化病人為患者，模擬真實(shí)門診環(huán)境，對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通接診技能考核，全程依托OSCE考試網(wǎng)絡(luò)評(píng)分系統(tǒng)，考官通過手持平板打分，實(shí)現(xiàn)電子智能化成績(jī)匯總與分析。
OSCE畢業(yè)考核模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試形式，加之嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囶}庫(kù)建設(shè)及嚴(yán)格的專家遴選，使得畢業(yè)考核更加客觀規(guī)范,也得到考官們的一致認(rèn)可。
四、研究結(jié)果
對(duì)實(shí)訓(xùn)課程改革前后兩屆學(xué)生實(shí)訓(xùn)課程考核成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析處理。
(一）所有納入的學(xué)生成績(jī)情況。
對(duì)兩組進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),研究組P=0.566＞0.05，對(duì)照組P=0.557＞0.05，均符合正態(tài)分布，因此采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)兩組成績(jī)進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，結(jié)果:方差齊性檢驗(yàn)F=8.199,P=0.000＜0.05，方差不齊；故采用近似t檢驗(yàn)t=4.829，df=540.233，P=0.000＜0.01，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,研究組的成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組。
(二)各分?jǐn)?shù)段學(xué)生成績(jī)頻數(shù)分布情況。
經(jīng)Ridit檢驗(yàn):結(jié)果：t=3.91,df=579，P=0.000＜0.01，兩組成績(jī)分布情況具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可見，改革后的實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系能夠提高學(xué)生的專業(yè)水平。
五、待解決的問題
五段式教學(xué)在今后還將繼續(xù)摸索與改善，要在教學(xué)的過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，改正問題。綜合實(shí)訓(xùn)五的經(jīng)驗(yàn)十分有限，還需要更多次的嘗試與積累。另外,各模塊間的聯(lián)系有待加強(qiáng),使學(xué)生能夠在各階段平穩(wěn)過渡,減小跳躍感。
標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍在年齡層次上以中老年為主，多為退休人群，年齡偏大，且平素多有各類基礎(chǔ)疾病，存在因身體原因影響教學(xué)安排的可能性。因此需要更加積極的發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍，向中青年為主體的方向平衡，可表演病種也將更加豐富。
借助OSCE網(wǎng)絡(luò)服務(wù)考核中心系統(tǒng),未來可嘗試更多電子化、智能化的考核手段，提高考試效率，豐富訓(xùn)練與考核內(nèi)容。
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