醫(yī)學的畢業(yè)論文內容

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　　醫(yī)學教育中實習醫(yī)生臨床實踐應用

　　摘要：轉化醫(yī)學教育是在轉化醫(yī)學中的進一步發(fā)展，是實習醫(yī)生走向臨床的教學路線，其興起和發(fā)展極大的推動著臨床事業(yè)的發(fā)展。所有實習醫(yī)生都是未來工作的中堅力量，目前單一的帶教理念，無法滿足實習醫(yī)生的帶教工作，轉化醫(yī)學教育模式在臨床中通過切身的臨床體驗，積極的管理患者，記錄完整的資料，可極大的調動實習的興趣。轉化教育加強了各方的溝通管理，有助于基礎理論向臨床的轉化，有助于臨床教學經(jīng)驗及時的反饋校園，更好的理論和實踐相結合，更快的融入臨床。

　　關鍵詞：轉化醫(yī)學教育；實習醫(yī)生；臨床實踐

　　0引言

　　轉化醫(yī)學（translationalmedicine）是近年來醫(yī)學研究中出現(xiàn)的新概念，指快速有效地將基礎理論成果轉向臨床應用，同時把臨床應用的實際情況再反饋給醫(yī)學院校，以此完善相關的理論與實踐的雙向過程[1]。在此基礎上，我們予以創(chuàng)新將轉化醫(yī)學教育應用于實習醫(yī)生的培養(yǎng)當中。其核心是打破理論和臨床實踐之間的屏障，使校園理論成果能及時為臨床應用，而臨床實踐中急需解決的問題能及時反饋給基礎教育者，最終使患者受益[2]。轉化醫(yī)學教育的興起和發(fā)展加速了外科臨床的進程，在普外科領域，諸如無菌操作、簡單的病例分析及醫(yī)學影像技術等的應用，都極大地推動了普外科臨床教學的發(fā)展。在轉化醫(yī)學教育時代，如何更好地對實習醫(yī)生進行培養(yǎng)，使其更加適應未來的醫(yī)學模式，需要對校園教育和教學醫(yī)院進行改革和創(chuàng)新。本文對如何在普外科臨床教學中應用轉化醫(yī)學教育對臨床實習醫(yī)生培養(yǎng)進行了探討，現(xiàn)介紹如下。

　　1轉化醫(yī)學的認識

　　早在1996年《Lancet》雜志就有論文提出轉化醫(yī)學的概念[3]，又稱為轉化研究（translationalresearch），是指從校園文化教育到臨床和從臨床到校園的雙向研究體系，將理論學習的結果轉化為臨床實踐，實踐反饋與理論。而在隨后進一步明確了概念，美國及歐洲一些發(fā)達國家積極開展轉化醫(yī)學研究模式[4-6]。我們根據(jù)這個轉化醫(yī)學模式制定了自己的教學經(jīng)驗，我院與徐州醫(yī)科大學聯(lián)合教學，建立實習醫(yī)生教學基地。加快了人才培養(yǎng)，努力打造符合新時代的臨床醫(yī)生，以促進臨床醫(yī)學的發(fā)展。

　　2轉化醫(yī)學教育與臨床實踐的關系

　　轉化醫(yī)學教育從很早的時候我們就開始了實施，只是我們不知道這樣的教育為轉化醫(yī)學教育，把這種行為單純的叫做實習帶教，往往只是流于形式，沒有太多的成果可言。臨床實習醫(yī)生很多情況下存在不知所以然，舉個簡單的例子，急性闌尾炎是很常見的普外科急診病種，帶教老師可能會根據(jù)課本知識，提一些簡單的基礎知識，如臨床表現(xiàn)，術后并發(fā)癥等。但在我們的轉化醫(yī)學教育中，不僅要問這些常規(guī)問題，更重要的是參加術前的病史采集，參加手術，參與術后管理。然后回顧整個病例的發(fā)病、治療、預后以及隨訪過程。這樣就形成了一個完整的案例，然后將思維發(fā)散，把病理學、診斷學、影像學都參與進來，融會貫通。這樣的臨床教學具有深刻的印象，轉化醫(yī)學教育促進了臨床實踐的提高，同時臨床實踐踐行了醫(yī)學教育的成果。

　　3轉化醫(yī)學教育的必要性

　　轉化醫(yī)學教育是向臨床實踐過度的唯一路徑，是達到臨床、體現(xiàn)臨床的唯一運作方式。我們知道事物的發(fā)展有其必然性、也有其發(fā)展的曲折性，讓每位教育工作者都能理解轉化教育的必然性，可能要走一段曲折的發(fā)展過程，因為轉化醫(yī)學教育的實施，任務繁重，需要投入一定的人力、物力。沒有轉化醫(yī)學教育的興起，很難有臨床實踐快速的發(fā)展。為了這個過程的加速發(fā)展，實行轉化醫(yī)學教育勢在必行。

　　3.1實習醫(yī)生是未來教育的主要承擔著我們教育的主要目的是要教育的主體能夠快速成長，也就是我們的實習醫(yī)生能夠快速融入臨床實踐。實習醫(yī)生是我們的未來、是我們所有教育成果的載體。他們的成功與否不能簡單的評價為教育失敗與否，因為他們將是保障全體國民生命安全的守護神。如果培養(yǎng)不好，直接影響全體國民身心健康，到那時在回過頭來數(shù)落教育的失敗，勢必亡羊補牢，已經(jīng)晚也。這個歷史進程是單向發(fā)展的，沒有重新來過的機會，對他們負責就是對我們自己負責，他們不單是教育對象，更是教育的終極目標，也是我們整個轉化醫(yī)學教育持續(xù)發(fā)展的關鍵一環(huán)。

　　3.2整合醫(yī)療平臺，建立可持續(xù)性教育資源所有的醫(yī)療教育都有一個教育的平臺，搭建這樣的平臺，需要多方的協(xié)商合作。醫(yī)院-臨床醫(yī)生-實習醫(yī)生-醫(yī)學院校，是多方互動的�，F(xiàn)在的電子信息化系統(tǒng)比較健全[7]，投入適當?shù)慕逃�費用，將這個電子系統(tǒng)循環(huán)利用，在轉化教育中起到必不可少的輔助作用，可以隨時調閱每個實習醫(yī)生的學習進展，并將全部信息錄入。在這樣一個平臺上，四方是可以相互兩兩溝通（見圖1），實行的是動態(tài)可持續(xù)發(fā)展。在我們的`臨床實踐當中，目前還是一個初級階段，需要以后進一步完善電子系統(tǒng)、總結經(jīng)驗，加以推廣。

　　3.3提高有限資源的充分利用其實提高醫(yī)療資源的充分利用，不僅僅是醫(yī)療設備，以及可觸及的醫(yī)療資源。這里所說的資源是廣義的，包括現(xiàn)有的臨床醫(yī)生、病患的基本資料以及實習醫(yī)生本身。在臨床教學中要發(fā)揮每一處教學點的資源放大作用，一個病患的基本病情，可聯(lián)系到很多的臨床案例，以及相關的理論知識，充分調動實習醫(yī)生的臨床積極性，將他們的理論轉化到臨床實踐當中，讓他們意識到自身的人生價值。在很多情況下，大型醫(yī)院教學中，往往流于教學形式，走過場，只重視住院醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，認為他們才是進入臨床中培訓的第一步，其實是錯誤的，在一個醫(yī)學生進入校園的那一刻起，就已經(jīng)是培養(yǎng)的第一步。

　　4具體實施過程

　　“有法可依”，才能運行順暢。我們所有的教育模式，必須制定詳細的工作計劃和實施流程。

　　4.1加強師資隊伍建設臨床醫(yī)生在流程中起到引導和授課的任務，實現(xiàn)轉化醫(yī)學模式必須改變傳統(tǒng)的臨床思維方法，要指導實習醫(yī)生融入到臨床管理中。首先帶教醫(yī)生應及時掌握發(fā)展迅速的新技術、新理論，必須有過硬的專業(yè)技能能力[8]。再次要有良好的語言溝通能力，要能講課、會講課[9]。我們這么多的醫(yī)生中不是每一個都有這樣的能力，所以帶教醫(yī)生的培訓，也很重要,你的知識上限，往往決定了你所教出學生的知識水平上限[10]。

　　一直在臨床一線工作，面對的不單是患者，還有一批批帶著濃厚校園氣息的實習醫(yī)生，轉換自己的角色很重要。帶教醫(yī)生是教育中的中堅力量，而上層領導更要有把握運行方向的能力，上下共同調節(jié)，才能建設好一支教育強軍。

　　4.2雙向互動教學教與學是相互的過程[11]，如何能更好的教，以及又能充分的學，是我們的目標。第一，將書本中生硬的理論簡化成臨床常見的個案病例。例如急性闌尾炎術后并發(fā)癥有很多點，有時候實習醫(yī)生根本記不住，或者記不全。帶教醫(yī)生可以現(xiàn)場教學查房，病房中闌尾炎的患者隨時可見，讓實習生親自上臺手術。手術中的每一個操作都有其目的性：結扎血管，是防止出血；殘端0.5厘米結扎，防止殘株炎；做荷包包埋，防止腸瘺；紗布沾盡滲液，防止殘余膿腫；網(wǎng)膜覆蓋，防止腸粘連。最后切口沖洗，防止切口感染。這樣一個過程下來，教的工作展現(xiàn)的淋漓盡致。下面就是學的問題了，帶著術中的圖像，在看課本，術后一直觀察這個患者，直至出院，完成該患者的出院記錄。這樣就能完整的了解該患者的發(fā)病、治療、出院等情況，然后我們在進行簡短的認識總結，這樣的教學結果，會更加記憶深刻。

　　5結語

　　轉化醫(yī)學教育是醫(yī)學研究領域一個新的關注點、研究點，作為一種新理念，轉化醫(yī)學教育在校園教育與臨床實踐之間架起了一座橋梁[12]。在新形式發(fā)展下對醫(yī)學教育和人才培養(yǎng)提出了更高的要求，有助于這些未來的醫(yī)學人才在工作中能更好地理解并積極踐行轉化醫(yī)學教育，從而造福于人類。

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　　中醫(yī)專業(yè)本科生循證醫(yī)學教學體會

　　摘要:循證醫(yī)學（EvidenceBasedMedicine，EMB）是近年來興起的一門交叉學科，其核心思想是任何臨床決策都應當建立在最佳證據(jù)的基礎之上。本門課程的開設對于學生的辯證思維的培養(yǎng)、醫(yī)學文獻信息的評價與運用等能力的提高效果顯著。本文從開課的必要性、課程設置時間及課時量、教學過程及考核等幾個方面談談循證醫(yī)學在中醫(yī)專業(yè)本科生教學過程中的體會及思考，以期為后期教學改革提供依據(jù)。

　　關鍵詞:循證醫(yī)學;循證醫(yī)學實踐;教學改革

　　循證醫(yī)學又稱循證醫(yī)學實踐是一種新的醫(yī)學實踐形式，是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，兼顧經(jīng)濟效益和價值取向，進行醫(yī)學實踐的科學。[1]其核心思想是須在當前最佳的證據(jù)基礎上建立并且制定全面的臨床相關實踐的決策，在這個過程中，應當將醫(yī)務人員個人經(jīng)驗與臨床證據(jù)結合患者的實際情況和意愿三個方面有機地結合起來。雖然這個學科興起至今不過二十余年，但以其對問題科學辯證的思考方式、多學科融合和跨地域合作的實踐模式，使其在短時間內迅速滲透到150多個國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生領域和醫(yī)學教育各個方面，為臨床醫(yī)療決策的科學化，提高醫(yī)療質量做出了巨大的貢獻[2,3]。

　　因此循證醫(yī)學被《英國醫(yī)學雜志》評為20世紀醫(yī)學領域最具影響力的創(chuàng)新和革命之一。由于循證醫(yī)學屬于舶來品，國外對于循證醫(yī)學教育起步較早，如美國超過20%的大學在2000年以前開設循證醫(yī)學課程，隨后英國、澳大利亞等國家也將循證醫(yī)學設置為醫(yī)學生的必修課程。[4]現(xiàn)有更多的國家在不同層次醫(yī)學生或繼續(xù)教育課程中引入了循證醫(yī)學。在我國中醫(yī)領域最早接受臨床流行病學和循證醫(yī)學培訓的是四川大學華西醫(yī)院中醫(yī)科和廣西中醫(yī)藥大學。我校在中醫(yī)學專業(yè)本科生中開設“循證醫(yī)學”課程時間較短，尚處于摸索階段。筆者在帶教的過程中的一些感悟總結如下，希望為中醫(yī)學專業(yè)循證醫(yī)學教學改革提供參考依據(jù)。

　　1開課的必要性

　　中醫(yī)學已有數(shù)千年歷史，具有獨特的理論體系和顯著的臨床療效，為人類的繁衍昌盛做出了巨大的貢獻,但中醫(yī)療效評價的科學性是中醫(yī)現(xiàn)代化和全球化的瓶頸問題。循證醫(yī)學屬于臨床實踐的范疇，其核心思想是臨床醫(yī)生在對病人進行診治時，應充分掌握當前所能獲得的最佳科學證據(jù)，任何決策均建立在科學證據(jù)的基礎上，結合當前的醫(yī)療環(huán)境和條件，同時考慮患者的價值觀及愿望，從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務宗旨。循證醫(yī)學實踐的方法被廣大醫(yī)務工作者及國家衛(wèi)生行政部門所接受，目前臨床疾病相關指南、國家衛(wèi)生政策的修訂等都基于循證醫(yī)學的評價方法。隨著社會的進步和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，人們對中醫(yī)專業(yè)人才的培養(yǎng)提出了更高層次的要求。為了推動中醫(yī)藥走出國門被更多人認可，加快國際化和現(xiàn)代化的進程，促進中醫(yī)模式從傳統(tǒng)經(jīng)驗型向科學型轉變，中醫(yī)領域的臨床、科研人員逐步認識到用科學的方法對臨床問題進行分析與決策的能力是非常重要的。

　　但特別需要引起重視的是，中醫(yī)學有著獨特的理論體系和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，因此在中醫(yī)學專業(yè)學生中開展循證醫(yī)學教育有其特殊性，切不可照搬西醫(yī)院校的方法和內容。在中醫(yī)藥領域進行循證研究應在其基本理論框架內進行，同時借鑒現(xiàn)代流行病學研究方法。對中藥評價不能忽視中醫(yī)藥的特點，有效性評價應根據(jù)中藥的功能主治選擇目標病癥，重視以病統(tǒng)證、病癥結合的評價，既符合中醫(yī)理論，也能為西醫(yī)和國際認可，有利于國際接軌。[5,6]循證醫(yī)學能幫助中醫(yī)藥鑒別和確認中國傳統(tǒng)醫(yī)學中真正有價值的部分，讓其走出國門為更多的國家和地區(qū)所接受,得到更好的繼承與發(fā)展，因此對于現(xiàn)代中醫(yī)學專業(yè)的學生，走上臨床前學習循證醫(yī)學相關知識是十分必要的。

　　2課程設置時間及課時量

　　我校于2016年下半年將循證醫(yī)學引入中醫(yī)學專業(yè)四年級本科生的課程體系當中，屬于專業(yè)限選課，每周一次，每次2學時，共8周16學時。目前不同的學者針對課程設置時間意見不一，主要有4個時間段：低年級、實習前一學期、實習期間和實習后段。[7-9]雖然有作者認為在低年級學生中介紹循證醫(yī)學原則上可以鼓勵學生采用批判性的思維考慮在臨床輪轉時所進行的治療和臨床決策，并且可以鼓勵學生學習醫(yī)學基礎課程。

　　[10]但筆者認為中國低年級的醫(yī)學生課程任務較重，除了要學習醫(yī)學基礎課程外，還需要學習很多公共必修課，使得學生可以用于實踐的時間很少。而循證醫(yī)學這門課本身注重的是實踐，因此在實習前開設循證醫(yī)學課程，可以促進學生在實習期間經(jīng)常運用循證醫(yī)學實踐的相關方法，閱讀科學期刊頻率也會大為增加。而且這個階段的中醫(yī)學專業(yè)學生已經(jīng)修完衛(wèi)生統(tǒng)計學、預防醫(yī)學和醫(yī)學科研方法等課程。有研究表明，有一定流行病學及統(tǒng)計學基礎的同學對循證醫(yī)學部分相關章節(jié)內容的理解明顯比沒有學習過流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學知識的班級的同學課堂反映好。[7]

　　3教學過程及考核

　　由于本門課程課時量較少，因此針對中醫(yī)專業(yè)本科生課堂教學旨在讓其了解循證醫(yī)學實踐的'基本概念、操作程序和方法，建立循證醫(yī)學實踐的思維模式。因此為中醫(yī)學專業(yè)本科生編訂的教學計劃中教學內容主要有：循證醫(yī)學基本概念、提出臨床問題、循證證據(jù)及其檢索、證據(jù)評價、系統(tǒng)綜述與Meta分析。就教學方法而言，國內外循證醫(yī)學教學常采用方法有講授法、以問題為基礎的小組討論、小組學習、雜志俱樂部等方式。[11]鑒于我校的課時限制和大班授課的客觀情況，為避免上大課時老師“一言堂”，學生“一聽而過，聽完就忘”的現(xiàn)象，本門課程采用課堂講授及案例分析相結合的形式。授課分兩部分，前半部分以老師講解為主，給學生介紹循證醫(yī)學的相關知識，其中貫穿一些歷史上的經(jīng)典案例。第二部分以學生見習中感興趣的研究課題做具體案例，結合所學習的臨床知識來進一步鞏固循證醫(yī)學實踐的基本步驟“提問-索證-評證-用證”。

　　由于是大班授課，案例講解多采用學生先閱讀和討論，最后老師指導的形式，特殊問題課后單獨指導，從而幫助同學們掌握和鞏固循證醫(yī)學實踐的相關方法，培養(yǎng)循證醫(yī)學辯證的思維，達到教學目標和要求。目前，考慮到該門課程學習的重點在于實踐，因此我校對該門課程的考試方式主要采用報告考核的形式，4~8位同學組成一個小組，選取見習過程當中遇到的感興趣的臨床案例，開展“提問-索證-評證-用證”的循證醫(yī)學實踐，并將實踐過程及收獲整理成報告的形式上交。由于我校實際情況限制，目前授課都只能采取大班授課，這樣的考核形式在一定的程度上補充了學生“實踐”的不足�？傮w來說，我校中醫(yī)學專業(yè)本科生循證醫(yī)學教學目前受師資力量、實習醫(yī)院條件及其他因素的影響，還有很多不足之處。如何將循證醫(yī)學的方法與中醫(yī)理論體系進行有機結合開展教學工作還需要更多的院校、教學醫(yī)院、教師和學生共同嘗試、摸索、創(chuàng)新以及不斷總結和完善.

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