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循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗中的應(yīng)用論文
循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗中的應(yīng)用論文【1】
[摘要]隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，它在醫(yī)學(xué)檢驗中的應(yīng)用也變得越來越重要，本文通過對循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行了研究，參考一些實例總結(jié)出了循證醫(yī)學(xué)的一些特點，并且分析了循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗中的作用。
[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學(xué);醫(yī)學(xué)檢驗;應(yīng)用
1 評價診斷試驗方法的科學(xué)性
筆者曾分析1992～2011年間國際上較有名的4本醫(yī)學(xué)雜志有關(guān)診斷試驗的112篇文章，統(tǒng)計分析其試驗技術(shù)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：僅27%的文章陳述了納入病人的范圍;僅8%的文章報告了臨床亞組各項指標(biāo)情況;僅46%的文章考慮到并避免了工作偏倚; 38%的文章避免了回顧偏倚;僅11%的文章提供了敏感性、特異性、似然比及精確性的數(shù)據(jù); 22%的文章報告了計算這些指標(biāo)時病人的頻數(shù)分布及具體數(shù)據(jù); 23%的文章報告了試驗的可重復(fù)性。
有關(guān)診斷實驗的錯誤70%以上發(fā)生在結(jié)果分析之前，即方法學(xué)的錯誤。
循證實驗室醫(yī)學(xué)通常從以下四個方面考察一個診斷試驗的科學(xué)性與否：
試驗是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗進(jìn)行“盲法”比較;是否每個被檢者都經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)試驗檢查。
所謂金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)是指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷某疾病的最佳方法，有金標(biāo)準(zhǔn)對照研究的試驗可以獲得諸如敏感性、特異性等方法學(xué)評價指標(biāo)。
國內(nèi)曾有學(xué)者對2007年～2011年5年中華醫(yī)學(xué)檢驗雜志6論著欄發(fā)表的有關(guān)診斷試驗的111篇文章進(jìn)行統(tǒng)計，有金標(biāo)準(zhǔn)盲法比較的65篇(58.5%)，非金標(biāo)準(zhǔn)的有14篇(12.6%)，無標(biāo)準(zhǔn)對照的32篇(28.9%)。
所研究病人的樣本是否包括臨床實踐中將使用診斷試驗的各種病人，即試驗中病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結(jié)論不能適用于所研究的群體。
典型的例子是癌胚抗原(CEA)在結(jié)腸癌診斷中的價值。
最初的報道是測定36例晚期結(jié)腸、直腸癌病人的CEA，發(fā)現(xiàn)35例(97.2%)升高，對照組是沒有患結(jié)腸癌的其他病人，他們大多數(shù)CEA水平較低，因此作者認(rèn)為CEA是一項篩選結(jié)腸癌的有用試驗。
而以后將試驗對象用于包括早期結(jié)腸癌以及有其他胃腸道疾病對象時，發(fā)現(xiàn)CEA檢查結(jié)果并不正確，不能將早期結(jié)腸癌病人與其他胃腸病鑒別開來，所以如今， CEA診斷價值明顯降低。
診斷試驗的精確性(precision)或重復(fù)性(reproducible)即在試驗條件完全相同的時候獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程序。
2 評價新的檢測儀器、項目、指標(biāo)的實用性
醫(yī)學(xué)檢驗發(fā)展迅速，新的檢測儀器、項目、指標(biāo)不斷涌現(xiàn)，檢驗人員必須了解和研究這些新項目、新儀器的優(yōu)越性，以便向臨床醫(yī)生推薦和幫助醫(yī)生選擇。
如血糖計的出現(xiàn)是否可取代傳統(tǒng)的實驗室血漿葡萄糖檢測;幽門螺桿菌的諸多病原學(xué)檢測方法中，孰優(yōu)孰劣;谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(A-glutathione S-transferase，GST)檢測與常規(guī)肝功能檢測(ALT、AST、ALP)比較在反映肝細(xì)胞損傷時的敏感性和特異性如何等等臨床常見問題都是循證實驗室醫(yī)學(xué)的應(yīng)用研究范疇，也是解決這些問題的必由之路。
循證實驗室醫(yī)學(xué)可以對這些指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，主要通過隨機對照試驗(RCT)和薈萃分析對其進(jìn)行評價。
其他評價方法還有決策分析和成本效益(cost-effective)分析。
如對糞便查幽門螺桿菌抗原(HpSA)的評價，Viaira作了一項RCT。
其評價方法為491例病人的預(yù)期多中心研究，由胃鏡取活檢組織，并作13C尿素呼吸試驗，由組織學(xué)和微生物學(xué)證實為幽門螺桿菌感染的陽性診斷，結(jié)果，原明確診斷為幽門螺桿菌感染的272例病人中256例HpSA陽性(靈敏度為94.1%，95%的可信區(qū)間為90.6%～96.6%)。
在219例非感染病人中，201例HpSA法陰性(特異性為91.8%，95%的可信區(qū)間為87.3% ～ 95.1%)，從而得出HpSA試驗是診斷幽門螺桿菌感染的可靠方法。
3檢驗結(jié)果相關(guān)的結(jié)局研究
對于每一項診斷試驗來說，如果它的結(jié)果不能對診斷決策或健康結(jié)局產(chǎn)生積極影響或者兩者根本沒有相關(guān)性的話，試驗方法再科學(xué)、操作過程再規(guī)范、結(jié)果再準(zhǔn)確也只能是徒勞。
就象我們用了多少年的Duke法出血時間測定，一直是作為外科手術(shù)預(yù)防術(shù)中出血的常規(guī)檢查項目，然而其價值有多大呢? Rodgers和Levin作出了明確的答復(fù)。
其通過對862篇相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，對出血時間的實用性進(jìn)行5項評判，得出結(jié)論認(rèn)為出血時間不是血小板功能的特異性指標(biāo)，不能提示血小板的功能，不能作為外科術(shù)中出血的風(fēng)險預(yù)測。
我國衛(wèi)生部也于1999年12月發(fā)出通知淘汰該檢測項目。
有關(guān)健康結(jié)局的研究過去只注重治療對健康結(jié)局的影響，近年來人們開始關(guān)注診斷對健康結(jié)局的影響。
與診斷試驗相關(guān)的結(jié)局研究由于涉及較多的中間環(huán)節(jié)，因而這方面的研究較為復(fù)雜，需要科學(xué)的實驗設(shè)計、正確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理和合理的結(jié)果判讀，其典范就是RCT，如最近關(guān)于檢驗診斷結(jié)局研究的RCT有“白內(nèi)障手術(shù)前的常規(guī)術(shù)前檢查是否能降低患者的發(fā)病率和病死率”，“大便隱血試驗是否能減少結(jié)腸癌的發(fā)病率”。
4結(jié)語
作為遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗中的作用是非常重要的，只有很好的應(yīng)用好循證醫(yī)學(xué)，才能解決醫(yī)學(xué)檢驗中眾多的難題。
對于醫(yī)學(xué)檢驗來說，循證醫(yī)學(xué)為其提供了一些檢驗需要的證據(jù)，并且提高了醫(yī)學(xué)檢驗的效率，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)檢驗及其自身的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
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循證檢驗醫(yī)學(xué)新形勢下醫(yī)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)研究論文【2】
摘要：在循證檢驗醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的大背景下，從浙江中醫(yī)藥大學(xué)(以下簡稱“我校”)生命科學(xué)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)人才培養(yǎng)實際出發(fā)，探討分析基于循證檢驗醫(yī)學(xué)新形勢下實用性、可塑性和富有創(chuàng)新性的高級醫(yī)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)的思考與實踐。
關(guān)鍵詞：循證檢驗醫(yī)學(xué);醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè);人才培養(yǎng)
循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，其概念是由加拿大麥克馬斯大學(xué)的David Sackett教授等提出的定義，即“謹(jǐn)慎、明確、明智地應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)對每個患者做出診斷和治療的決定”。[1]將循證醫(yī)學(xué)的原則應(yīng)用到檢驗醫(yī)學(xué)中，即為循證檢驗醫(yī)學(xué)(evidence-based labo ratory medicine，EBLM)，它是基于循證醫(yī)學(xué)的概念，通過臨床實驗室和臨床科室更緊密的溝通，從而提高實驗的實用性和有效性。[2]
檢驗醫(yī)學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的“橋梁”學(xué)科，是現(xiàn)代化實驗室科學(xué)技術(shù)與臨床醫(yī)學(xué)在更高層次上的結(jié)合，它是涉及多學(xué)科和多種技術(shù)的一門綜合性邊緣學(xué)科。
許多檢驗醫(yī)學(xué)的基本原理、基本方法和基本技術(shù)都來源于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論，循證檢驗醫(yī)學(xué)是臨床檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展的結(jié)果。[3,4]普通高等院校本科專業(yè)目錄100304醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)新的培養(yǎng)目標(biāo)提出：“本專業(yè)培養(yǎng)具有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗等方面的基本理論知識和基本能力，能在各級醫(yī)院、血站及防疫等部門從事醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)類實驗室工作的醫(yī)學(xué)高級專門人才。”
而傳統(tǒng)檢驗醫(yī)學(xué)課程體系內(nèi)容陳舊，理論過深，忽略了思辨能力、創(chuàng)新能力、檢驗醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐相結(jié)合的能力等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，不能適應(yīng)循證檢驗醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的需要。
為此，實用性、可塑性和富有創(chuàng)新性的高級醫(yī)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)還需要進(jìn)一步探索。
一、醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)人才培養(yǎng)過程中存在的問題
1.醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)課程體系設(shè)置缺少循證檢驗醫(yī)學(xué)環(huán)節(jié)
目前國內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)學(xué)院校開始了循證檢驗醫(yī)學(xué)教學(xué)的探索，還沒有正式開設(shè)循證檢驗醫(yī)學(xué)這門課程。
專業(yè)課程體系設(shè)置中明顯缺乏循證檢驗醫(yī)學(xué)相關(guān)課程群，缺少現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)、實驗室管理學(xué)、分析生物學(xué)和分子診斷學(xué)等部分方法學(xué)、新興學(xué)科內(nèi)容的融入。
2.缺乏人文素質(zhì)教育
隨著高校的擴招，就業(yè)形勢越來越嚴(yán)峻。
醫(yī)學(xué)院校往往在學(xué)生培養(yǎng)過程中過分注重能力的培養(yǎng)，而忽視了學(xué)生思想道德和文化素質(zhì)的培養(yǎng)。
在實習(xí)檢查過程中，我們了解到部分學(xué)生言語粗俗，行為失范，缺乏一名檢驗醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具有的社會公德和職業(yè)道德。
3.缺乏思辨能力和創(chuàng)新創(chuàng)造能力的培養(yǎng)
根據(jù)歷年實習(xí)檢查實習(xí)單位對實習(xí)生的評價，我們了解到實習(xí)生在學(xué)校時雖然機械地掌握了一些醫(yī)學(xué)檢驗基本知識，但思辨能力低下，缺乏醫(yī)學(xué)檢驗理論知識和臨床實踐相結(jié)合的能力。
對臨床實踐中碰到的實驗現(xiàn)象，他們?nèi)狈Ψ治鏊伎迹袛嗪涂偨Y(jié)歸納的能力。
在實習(xí)過程中，他們只會按照帶教教師布置的任務(wù)完成相應(yīng)的內(nèi)容，缺乏獨立思考和創(chuàng)新創(chuàng)造能力。
二、教育改革措施
1.深化醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)課程體系改革，完善新一輪人才培養(yǎng)方案的修訂
根據(jù)循證檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，完善新一輪人才培養(yǎng)方案的修訂，我校至今已有五屆醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)畢業(yè)生，這些畢業(yè)生基本分布在省內(nèi)各大醫(yī)院檢驗科，他們是根據(jù)前幾輪人才培養(yǎng)方案培養(yǎng)而成的。
在修訂醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)培養(yǎng)方案時，除了征求用人單位意見、醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會意見之外，還可以廣泛征求歷屆畢業(yè)生的意見。
他們對教學(xué)計劃最有發(fā)言權(quán)，可以提供一些實用性意見。
在完善新一輪人才培養(yǎng)方案修訂的過程中，我校對醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)課程體系進(jìn)行了初步改革和嘗試。
(1)注重課程體系的總體設(shè)置，將循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)貫穿始終。
醫(yī)學(xué)檢驗課程體系共包含了五個課程群，即公共基礎(chǔ)課程群、人文社科課程群、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程群、臨床醫(yī)學(xué)課程群和醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)課程群。
這些課程群間相互依存，互為補充，構(gòu)成了科學(xué)規(guī)范、井然有序的課程群體系框架。
以五年制醫(yī)學(xué)檢驗為例，可以分三個階段培養(yǎng)。
第一階段：人文素質(zhì)教育培養(yǎng)階段，即公共基礎(chǔ)課程群、人文社科課程群、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程群和優(yōu)質(zhì)選修課課程學(xué)習(xí)階段，歷時五個學(xué)期。
此階段的培養(yǎng)過程中，重點發(fā)揮我校以中醫(yī)中藥為主，醫(yī)、管、理、工、文多學(xué)科協(xié)調(diào)發(fā)展的優(yōu)勢，注重“厚基礎(chǔ)、寬口徑”的培養(yǎng)，引入循證醫(yī)學(xué)思維，加強學(xué)生責(zé)任意識，提升學(xué)生社會公德和職業(yè)道德。
第二階段：臨床檢驗綜合能力培養(yǎng)階段，即臨床醫(yī)學(xué)課程群和醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)課程群學(xué)習(xí)階段，歷時三個學(xué)期。
此階段充分發(fā)揮我校臨床教學(xué)資源優(yōu)勢，加強學(xué)生臨床檢驗綜合能力的培養(yǎng)。
堅持以創(chuàng)新思維和循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)為主，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)、臨床實驗室管理學(xué)、分析生物學(xué)和分子診斷學(xué)等部分方法學(xué)、新興學(xué)科的內(nèi)容融入此階段，以適應(yīng)循證檢驗醫(yī)學(xué)新形勢下醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)人才培養(yǎng)的要求。
第三階段：實踐能力培養(yǎng)階段，即臨床檢驗實習(xí)階段，臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)課程實踐學(xué)習(xí)階段，歷時二個學(xué)期，另外還包含暑期專業(yè)勞動、暑期社會實踐和暑期醫(yī)院見習(xí)三個環(huán)節(jié)。
在見習(xí)、實習(xí)過程中，重點開展臨床檢驗技能培訓(xùn)和畢業(yè)論文寫作指導(dǎo)。
此階段充分發(fā)揮我校各附屬醫(yī)院的臨床教學(xué)資源優(yōu)勢，注重醫(yī)學(xué)檢驗理論知識與臨床實踐相結(jié)合，強化學(xué)生實踐能力、思辨能力，培養(yǎng)實用性人才。
(2)以第二課堂為抓手，強化實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提高學(xué)生綜合素質(zhì)。
醫(yī)學(xué)檢驗是一門實踐性較強的學(xué)科。
實踐能力、創(chuàng)新精神是本專業(yè)學(xué)生質(zhì)量的重要標(biāo)志。
而學(xué)生實踐能力的提高和創(chuàng)新意識的增強有賴于實踐教學(xué)體系的科學(xué)設(shè)計和實踐教學(xué)環(huán)節(jié)的規(guī)范管理。
在新課程體系中要加大實踐教學(xué)的比例，重組實驗教學(xué)內(nèi)容，對實驗內(nèi)容進(jìn)行整體優(yōu)化與篩選整合，突出循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，建立涵蓋臨床生化、臨床檢驗、臨床免疫、臨床微生物、臨床血液學(xué)及分子生物學(xué)檢驗為一體的科學(xué)規(guī)范的實驗教學(xué)內(nèi)容體系。
第二課堂是提高大學(xué)生綜合素質(zhì)的有效途徑之一。
以第二課堂為載體，鼓勵學(xué)生積極參加全國各類科技學(xué)術(shù)作品大賽、各類暑期小學(xué)期勞動、暑期社會實踐等，可以彌補第一課堂教學(xué)的局限與不足，有利于提高大學(xué)生的實踐創(chuàng)新能力、科研設(shè)計能力和團(tuán)隊合作能力，培養(yǎng)學(xué)生的可塑性、良好的社會適應(yīng)性和良好的道德行為習(xí)慣。
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