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醫(yī)學檢驗危急值管理評估分析論文
檢驗醫(yī)學危急值是指當這種檢驗醫(yī)學檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，患者可能已處于或正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生和護士得到檢驗信息后，迅速給予患者有效的干預措施，可能及時挽救患者生命，否則可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至危及患者生命。現(xiàn)今，危急值報告范圍擴展到心電圖、放射、內(nèi)鏡、超聲、藥物學檢查等各方面領(lǐng)域，國家政策層面、行業(yè)行規(guī)對醫(yī)學危急值管理都進行相關(guān)規(guī)定，檢驗醫(yī)學危急值目前在各大小醫(yī)院已逐步開展。我院2011年建立了醫(yī)學危急值報告制度，每年進行評估修定，保障了臨床危重病人及時救治的機會，現(xiàn)將分析結(jié)果報告如下。
1.材料與方法
1.1資料來源收集我院2014年9月27254例標本，危急值報告506例。
1.2檢驗醫(yī)學危急值的設(shè)定由醫(yī)院倫理委員會、醫(yī)務(wù)科、臨床科室、護理部、檢驗科，結(jié)合我院綜合情況，參考周邊同級醫(yī)院危急值范圍，共同制定適合臨床要求的危急值項目和報告范圍。
1.3檢驗醫(yī)學危急值處理當出現(xiàn)檢驗醫(yī)學項目危急值時，檢驗人員首先要確保實驗室檢驗儀器、設(shè)備和檢查過程正常，操作正確；核査檢驗標本無誤并符合標本接收要求，檢驗項目質(zhì)控是在控，儀器傳輸是無誤，并立即復檢標本，如結(jié)果與上一次一致或誤差在許可范圍內(nèi)。并再次確認檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，由審核者及時通過實驗室信息系統(tǒng)（LIS)發(fā)出報告，并立即電話通知醫(yī)生或護士，報告危急值結(jié)果，同時與醫(yī)生或護士了解患者病情及標本采集情況，如果結(jié)果與患者病情不符或標本采集有問題.檢驗人員應(yīng)建議醫(yī)生重新采集標本再次檢驗。報告人員做好登記，登記內(nèi)容包括:病人姓名、住院號、科別、床號、危急值項目、首次檢驗結(jié)果、復查結(jié)果、報告時間、報告人，臨床接收人，接收時間等。臨床接收人員及時在HIS上觀看危急值項目及結(jié)果，并進行相應(yīng)記錄，主管醫(yī)生根據(jù)患者病情進行醫(yī)學處理。檢驗科方面嚴格按照檢驗后標本處理程序和條件保存標本以備查。
1.4統(tǒng)計學分析采用萬全LIS系統(tǒng)和Ex-cel2007軟件統(tǒng)計檢驗醫(yī)學危急值。
2.結(jié)果
我院2013年9月檢驗標本共27254份.出現(xiàn)危急值506個項次，其中男性277項次，女性229項次.檢驗醫(yī)學危急值發(fā)生率是1.80%，與楊大干等⑷報道的危急值發(fā)生率1.67%接近，但張莉等報道的危急值發(fā)生率0.59%差距較大。不同檢驗項目危急值報告率見表1，不同時間段危急值發(fā)生分布見圖1，不同臨床科室危急值報告頻率見表2,危急值報告量周內(nèi)分布見表3。
由表1可見，我院2013年9月各危急值項目報告量最多的是血小板（PI/T)，占危急值報告量總數(shù)的16.80%,其次是白細胞（WBC)13.24%、血肌酐(Cr)和尿素氮12.25%。說明血液組的危急值數(shù)量最多，涉及的危急值相關(guān)的工作量也最重。在這樣的評估結(jié)果下，檢驗科管理者應(yīng)引起注意，首先積極與臨床聯(lián)系，評估血液組危急值的設(shè)置是否合理.是否通知的危急值所屬病人都進行了臨床處理。如果經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分通知的危急值都無需進行臨床處理.那么就應(yīng)調(diào)整危急值的范圍，降低不必要的危急值通知。如果與臨床聯(lián)系之后，發(fā)現(xiàn)危急值設(shè)置十分合理.那么實驗室管理者應(yīng)進一步評估血液組目前的人員是否能夠滿足危急值電話通知的工作量，并進行相應(yīng)調(diào)整。
圖1所示.我院危急值通知的高峰從早上9點開始初步出現(xiàn)，一直持續(xù)到下午1點以后才逐步下降。尤其在早上9:00?11:00時間段占全天的34%左右，這段時間都必須保持檢驗人員充沛，保證危急值結(jié)果能夠及時通知到臨床。
由表2可見，危急值主要集中在重癥監(jiān)護室(ICU),占危急值總數(shù)的24.70%.其次是腎內(nèi)科21.15%.血液科19.57%。ICU病人均是危重病人，出現(xiàn)危急值較多；腎內(nèi)科危急值項目主要是尿素氮和C肌酐.血液科主要項目是血小板和白細胞,這些都屬于特殊人群.所以在這種前提下*應(yīng)首先評估檢驗科的危急值報告范圍設(shè)置是否適用這些科室，是否尿素氮和肌酐危急值標準適用于腎內(nèi)科、血小板及白細胞適用于血液科，導致了過多的危急值報告。所以我們積極與臨床醫(yī)生聯(lián)系，統(tǒng)計臨床在接到危急值之后，有多少病例采取了相關(guān)臨床措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)有部分病人不需要再進行特殊處理,所以危急值進行了評估，對相應(yīng)的報告范圍進行了調(diào)整。比如：在2013年，醫(yī)院將血小板<50X10VL作為危Jr、值的報告標準，此標準對成人十分適用。但是在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，血液科的危急值就達到數(shù)十例，占每月危急值通知總量的0.8%，通過對血液科隨訪發(fā)現(xiàn)，部分血小板<50X10VL的患者其實無需處理，甚至有好轉(zhuǎn)的情況。因此2014年對血液科的血小板危急值調(diào)整為血小板<30X10VL，一方面減少了危急值出現(xiàn)，從每月的數(shù)十例減少到數(shù)例（占每月危急值通知總量的不到0.1%)，一方兩節(jié)省了檢驗科以及臨床的時間，提高了效率，另一方面也保證每個真正需要的患者得到處理。
由表3可見，危急值在星期二和星期四最多，星期日下降，考慮主要原因是由于星期二急診病人較多，導致危急值報告量較多，而星期四可能由于術(shù)前檢查病人較多，所以危急值報告量上升。星期曰病人急診較少，危急值報告量減少，所以檢驗科在人員安排上應(yīng)根據(jù)情況及時調(diào)整人員。
3.討論
危急值的概念在1972年被美國學者LundbergCl]首次提出并被廣泛認可和使用，其后，在1990年Kost首次提出了危急值臨界表，經(jīng)過幾年的發(fā)展，到1997年，已經(jīng)形成了較為規(guī)范的關(guān)于危急值通知的政策和程序；美國2011年頒布的《國家患者安全目標》已有完整的危急值管理程序和危急值報告制度，美國病理學家協(xié)會(CAP)已制定了應(yīng)用范圍立下了明確的法規(guī)和法令；國內(nèi)關(guān)于危急值的官方闡述首次出現(xiàn)在中國醫(yī)院協(xié)會2006年的文件中。發(fā)展到目前，中國已有多個文件要求各醫(yī)院臨床實驗室應(yīng)根據(jù)本院的具體情況制定出具有專屬性的危急值項目和界限。包括《醫(yī)療質(zhì)量萬里行》、《三甲綜合醫(yī)院評審標準（2011年）》、《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、《IS015189：2007》等。
檢驗科的工作就是為臨床醫(yī)生及時地提供準確、可靠的檢驗信息和數(shù)據(jù)。我院檢驗醫(yī)學危急值制度執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)存在以下一些問題:①檢驗科方面:部分檢驗人員不熟悉危急值，造成漏報、錯報、漏記結(jié)果、記錄不全;病人信息不詳細，電話不暢、找不到醫(yī)生、無法立即取得聯(lián)系，建議在門診掛號時增加病人電話一項；某些可疑危急值結(jié)果沒有復檢記錄；報告與記錄時間不一致；分析前和分析中導致的假性危急值原因未記錄。②臨床方面:對危急值不重視，接收人員記錄不完整，目前部分科室是電話報告，記錄錯誤，危急值未按危急處置；與檢驗科溝通不暢等問題。.③危急值評估不當，設(shè)置危急值項目和報告范圍不適用，危急值不危急，導致臨床對患者未進行危急沖理。Wagar等對美國163家臨床實驗室進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有80%的實驗室所制定的兒童和成人危急值界限有差別，評估時應(yīng)考慮生理差昇單獨設(shè)置兒童危急值界限，不同科室針對部分危急值項目確定不同的報告范圍，不斷完善危急值制度。④結(jié)果沒有反映病人本身情況，出現(xiàn)假危急值，標本脂血、溶血、黃疸，標本不符合要求，輸液側(cè)抽血，標本稀釋，造成檢驗結(jié)果極高或鷓低。
危急值質(zhì)量控制除保證危急值報.告的準確性和及時性外，對于危急值操作規(guī)程中各個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)和關(guān)鍵人的管理和控制更為重要。因此，筆者建議危急值質(zhì)量控制監(jiān)督小組不僅包括檢驗醫(yī)生，也應(yīng)有臨床醫(yī)生和護士，以便對危急值分析前、分析中、分析后進行全程監(jiān)控。主動服務(wù)臨床，醫(yī)護人員與檢驗人員進行有效溝通。每年應(yīng)對危急值構(gòu)成比、不同時間段危急值發(fā)生率、危急值發(fā)生周期、危急值發(fā)生科室分布頻率，進行有效的評估后，進行相應(yīng)的調(diào)整。危急值調(diào)整的原則：①對危急值范圍的調(diào)整是實驗室與臨床協(xié)作的一個嚴謹、持續(xù)不斷的過程，應(yīng)慎重；②讓真正的危急值危急起來，并盡可能地減少不必要的危急值；③調(diào)整后在一定期限內(nèi)進行臨床隨訪，持續(xù)改進，以提高工作效率,促進患者安全。
總之，危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量管理中醫(yī)療安全的重要部分，也是臨床實驗室認可的重要條件之一;及時準確的為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù);有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高其理論水平，增強其主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床與醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作，為他們提供咨詢服務(wù)，提高對檢驗人員的理解和信任；加強與護理中心的溝通，有利于減少標本分析前影響因素。醫(yī)院根據(jù)具體情況不斷進行總結(jié)、分析，并且制度化、規(guī)范化，為診治患者提供科學的檢驗醫(yī)學依據(jù)，保障患者醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
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