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從中庸和中醫(yī)學(xué)理論看高血壓
摘 要：探討中庸之道和中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)平衡理論的關(guān)系;指出了高血壓防治的現(xiàn)狀與困境;闡述了中庸之道和中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)平衡理論對(duì)正確認(rèn)識(shí)高血壓及高血壓的防治的現(xiàn)實(shí)意義。
關(guān)鍵詞：中庸;中醫(yī)學(xué);高血壓;預(yù)防;治療學(xué)
1 、中庸和中醫(yī)學(xué)理論的科學(xué)性
中醫(yī)在其數(shù)千年的發(fā)展過程中，不斷吸取古代哲學(xué)的先進(jìn)思想，逐步形成了因時(shí)制宜、因人制宜、天人相應(yīng)、辨證施治的思維模式，以探索人的生理、病理和醫(yī)理內(nèi)在聯(lián)系及其變化規(guī)律的中醫(yī)理論科學(xué)體系[1]。
中醫(yī)基本理論是陰陽(yáng)平衡，其精髓是辨“證”論治以期陰陽(yáng)達(dá)到“致和”的狀態(tài)。證是古人對(duì)收集的各種生理病理現(xiàn)象進(jìn)行邏輯推理，而產(chǎn)生的一種整體功能關(guān)系失調(diào)的病理模型。辨證論治是對(duì)疾病不同階段不同癥狀、體征的去偽存真、探本窮源(證候)的過程。它既遵循法從立本、以法統(tǒng)方、據(jù)方遣藥的一般原則，又注重具體問題具體分析，把握標(biāo)本，相機(jī)權(quán)變，隨證加減[2]。
中醫(yī)學(xué)同樣重視“以病人為中心”的證據(jù)。從孔子的“三折肱為良醫(yī)”到“凡言其方者，稱其良也，且以參據(jù)所以已之之方優(yōu)劣耳”，可見古人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的科學(xué)態(tài)度，很有當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)的雛形。
儒家思想的核心就是中庸。從《尚書・呂刑》：“士制百姓于刑之中”，《孟子・盡心下》：“孔子曰：不得中道而與之，必也狂狷乎。”看，“中庸”里的“中”應(yīng)該是“適宜、合乎一定的標(biāo)準(zhǔn)”的意思�！墩f文》“庸，用也。從用，從庚。”用，施行;庚，變更�？梢�“庸”是對(duì)“中”的執(zhí)行、但又不是簡(jiǎn)單教條地照搬，《孟子・盡心上》：“執(zhí)中無權(quán)，猶執(zhí)一也;所惡執(zhí)一者，為其賊道也。”“權(quán)”的本意是指秤錘，引申為權(quán)變。所謂“中庸” 就是權(quán)變的應(yīng)用“中”，把自己內(nèi)在的價(jià)值取向在現(xiàn)實(shí)中得到最完美的實(shí)踐。
由此可見，中庸既是一種科學(xué)的世界觀，更是一種“取法乎上”的方法論。它既要求堅(jiān)持原則，又不能死守教條;既要把握主要矛盾，又要兼顧次要矛盾。它追求靈活地把握一個(gè)“度”，無過、無不及，追求最佳“中”的效果，允許在不同的時(shí)間的偏頗，而達(dá)到全過程的用“中”，即什么事情都要做到恰如其分，也就是要掌握一個(gè)適當(dāng)?shù)?ldquo;度”。
中醫(yī)學(xué)理論與儒家的中庸之道息息相關(guān)。所謂“度”，即中醫(yī)所說的陰陽(yáng)平衡，中醫(yī)學(xué)運(yùn)用這種哲學(xué)思辨去分析人體臟器之間的相生相克的關(guān)系。用藥治療也遵循一定的法度，即所謂的中，太過者抑之，不及者舉之，以期求得某種平衡。否則，過之則傷正，不及則病不去也。
如何在保證器官灌注和最大程度地減少高血壓帶來的病理?yè)p傷中找到一個(gè)“度”，中庸和中醫(yī)學(xué)理論的“權(quán)變”和“以平為期”，對(duì)我們正確認(rèn)識(shí)、防治高血壓仍然有著積極的現(xiàn)實(shí)意義。
2 、中庸、中醫(yī)學(xué)理論與高血壓的預(yù)防
高血壓是一種“生活方式病”[3，4]，今人對(duì)于口腹之欲的縱容以及來自生活、工作的壓力是高血壓的主要原因。老子主張一切事物都要順應(yīng)自然，去閑少欲，精神內(nèi)守;孔子說仁者不憂，都說明了一個(gè)良好的生理、心理狀態(tài)對(duì)疾病有效的預(yù)防作用。
如果我們以中庸的理念，時(shí)時(shí)在生活方式(鹽、酒、體重，等)中掌握好一個(gè)適當(dāng)?shù)?ldquo;度”、以中醫(yī)的理念注重未病防病，高血壓的發(fā)病率一定會(huì)得到很大程度的控制，這正契合了《中國(guó)高血壓防治指南》預(yù)防勝于治療的理念。
相對(duì)于西醫(yī)的頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，“治未病”是中醫(yī)一大亮色�！端貑�・四氣調(diào)神大論篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐， 不亦晚乎?”可見古人很早就明確指出了“治未病”的重要性。
“治未病”的含義包括：當(dāng)人體處于未病狀態(tài)時(shí)，應(yīng)科學(xué)養(yǎng)生，防止疾病發(fā)生;當(dāng)人體處于受邪而未發(fā)病的狀態(tài)時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)治，祛邪防病;當(dāng)人體處于疾病狀態(tài)時(shí)，應(yīng)合理治療，祛邪除病，防止病變[5]。
最著名的例子莫過于魏文王問扁鵲：“子昆弟三人其孰最善為醫(yī)?”扁鵲曰：“長(zhǎng)兄最善，中兄次之，扁鵲最為下。”“長(zhǎng)兄於病視神，未有形而除之，故名不出於家。……若扁鵲者，血脈，投毒藥，副肌膚，閑而名出聞於諸侯。”扁鵲長(zhǎng)兄治病，是于疾病發(fā)生之前鏟除病因，只有在行家眼里才能看出其高明。正如《素問・八正神明論篇》云：“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已敗”。
降壓治療的最終目的是降低心腦血管事件發(fā)生率和死亡率，即所謂的臨床“硬”終點(diǎn)。研究證實(shí)，在高血壓前期已有心血管病的臨床或亞臨床表現(xiàn)及靶器官損傷。多項(xiàng)高血壓干預(yù)試驗(yàn)表明，高血壓發(fā)展至高危后再干預(yù)的獲益將非常有限。大規(guī)模的VALUE研究[6]再次表明早期有效降壓是減少高血壓病心血管事件，改善預(yù)后的根本。“越早越好”作為高血壓防治理念已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí)。將高血壓防線前移，強(qiáng)調(diào)一級(jí)預(yù)防，將防發(fā)病、防事件改為防危險(xiǎn)因素，阻斷或逆轉(zhuǎn)高血壓進(jìn)程，意義不言而喻，這也是中醫(yī)幾千年來“治未病”思想在實(shí)踐得到的再一次檢驗(yàn)。
3 、中庸、中醫(yī)學(xué)理論與高血壓的治療
對(duì)高血壓的正確理解將有助于高血壓的防治。它是外源性升壓激惹作用于內(nèi)源性遺傳易感體的產(chǎn)物，不但與生物學(xué)且更與社會(huì)人文、心理環(huán)境關(guān)聯(lián);它是機(jī)體血壓自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂的結(jié)果;它受多因子相互影響和制約;高血壓病具有“極度個(gè)體化”的重要特征即高度異質(zhì)性[7]，每一個(gè)體都有其特殊性，不同的個(gè)體對(duì)相同治療的敏感性也具有很大的差異。強(qiáng)化降壓對(duì)防治高血壓病的并發(fā)癥是必要的，但不同的個(gè)體應(yīng)有不同的強(qiáng)化降壓措施和不同的標(biāo)準(zhǔn)。
已病早治，防其傳變。降壓不是目的，而是手段，終極目標(biāo)是重要靶器官的保護(hù)。
辨“證”論治也應(yīng)是高血壓治療的核心思想。不同原因?qū)е碌母哐獕�，就�?yīng)采取不同的治療策略，如鹽敏性高血壓，就應(yīng)該以控制鈉鹽的攝入為主，而不是一味加大降壓藥物的種類和劑量;不同血漿腎素活性水平的高血壓患者應(yīng)根據(jù)腎素水平選擇合適的降壓藥物;不同靶器官的損害，降壓藥物的類型選擇不一樣;不同程度靶器官損害，目標(biāo)血壓也不一樣;降壓治療要充分考慮個(gè)體化原則，正如ACCORD[8]研究揭曉的結(jié)果出乎我們的預(yù)期一樣，在高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者中，強(qiáng)化降糖治療，不僅沒有明顯降低患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，反而增加了病死率，我們應(yīng)該從中得到某種啟示。 降壓是關(guān)鍵的觀念已經(jīng)深入人心，高血壓會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血管從幾何尺寸、力學(xué)特性到生理功能的一系列改變，但是血壓下降的幅度(血壓的目標(biāo)值)是否越低越好?下降的速度是否越快越好?回答卻是否定的。2008年公布的雙重RAAS阻斷的ONTARGET研究顯示，雙重RAAS阻斷和單用ACEI相比，不僅沒有更多的心血管的獲益，反而顯著增加了二級(jí)腎臟終點(diǎn)事件以及一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生。
大量的研究(包括INVEST、ONTARGET、VALUE和TNT)都得出了一致的結(jié)論：患者的血壓水平與心腦血管事件的發(fā)生率，無論是收縮壓還是舒張壓都存在J形曲線的關(guān)系，即對(duì)于高血壓患者，降壓應(yīng)當(dāng)有一個(gè)“限度”，低于該“限度”就不應(yīng)該繼續(xù)降壓，以避免損害重要器官。
從這些試驗(yàn)我們可以得到如下啟示，高血壓是一把“雙刃劍”。一方面要有效控制過高血壓，另一方面又要保證維持常態(tài)代謝和應(yīng)急，在兩者間找到“平衡點(diǎn)”[7]。在臨床工作中，只有把這降壓的幅度、速度這兩個(gè)度把握好，才能真正做到高質(zhì)量降壓，讓高血壓病人從降壓治療中更大獲益[9]。
故而在降壓治療的過程中，并不是將血壓控制得越低越好、越快越好，而是越早越好，越“平”越好。病有久新，方有大小，用藥治療一定要有法度，即要達(dá)到所謂的中，否則，過之則傷正，不及則病不去也。在高血壓治療上更要處處體現(xiàn)中庸之道，謹(jǐn)宗陰陽(yáng)之所在而調(diào)之，以平為期，否則過猶不及，欲速則不達(dá)。
參考文獻(xiàn)：
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