急性膽源性胰腺炎的診斷及外科治療

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　　【摘要】 目的探討急性膽源性胰腺炎的診斷和外科處理方式。方法對1999年9月—2011年9月收治的急性膽源性胰腺炎254例進行了回顧性分析。結果引起急性膽源性胰腺炎的膽系疾病有:膽囊和膽總管下端多發(fā)結石、膽胰合流異常、Oddi氏括約肌炎性狹窄等; Bus、CT等影像學對膽源性胰腺炎的診斷有決定性幫助;外科干預以簡單有效的早期膽道或胰腺引流為主。結論膽道梗阻引起胰液排出障礙是急性膽源性胰腺炎的重要原因;影像學檢查是診斷和確定該病治療原則的主要根據;膽源性胰腺炎的有效方法是膽囊切除和(或)膽總管切開引流術、胰腺減壓引流術。

　　【關鍵詞】 膽源性;胰腺炎;診斷;外科治療

　　急性膽源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis，AGP)是急性胰腺炎的最常見一種，外科干預治療已經成為共識，有關膽源性胰腺炎手術時機和外科處理方式尚無定式。本文通過分析254例急性膽源性胰腺炎外科治療資料，對其手術時機和合理的治療方式做以探討。

　　1臨床資料

　　本組共收集大連市金州新區(qū)醫(yī)院1999年9月—2011年9月間收治的急性胰腺炎254例，其中男172例，女82例，男女比例為2.09：1;年齡25～81歲，平均53歲。臨床表現：腹痛254例(100%)，黃疸51例(20.1%)，有急性胰腺炎反復發(fā)作的病史191例。輔助檢查：血清淀粉酶升高203例，膽紅素升高124例，合并腹水87例，其中88例行腹腔穿刺，腹水淀粉酶均升高。 影像資料：本組病例行B超檢查254例(100%)，212例發(fā)現有膽管和(或)膽囊有炎癥性或結石性病變(83.5%);7例肝損傷、膽總管囊腫手術后改變;34例發(fā)現胰腺和(或)胰管改變：胰腺增大或胰管擴張;12例發(fā)現胰腺囊腫。206例行CT檢查有膽囊、膽道結石198例(96.1%);有胰腺增大、鈣化、囊腫或胰管擴張52例(25.2%)。MRI檢查23例(11.2%)，均顯示膽道或胰腺病變。本組病例膽源性胰腺炎254例，其中膽囊結石192例(75.6%)、同時伴有膽總管結石142例(55.9%)、急性膽囊炎254例(100%)、有慢性膽囊炎史172例(67.7%)。

　　2結果

　　254例病人中，非手術治療135例，其中單純性胰腺炎97例，壞死性胰腺炎38例。手術治療119例，單純性胰腺炎71例，壞死性胰腺炎48例。采取術式為單純膽囊切除術38例，膽囊切除+膽總管切開取石、T管引流術56例，膽囊切除+膽總管切開取石、T管引流+胰上下緣切開引流、壞死組織清除25例。隨訪時間2個月~5年，平均33個月。術后32例獲得隨訪，其中19例為單純膽囊切除術病人，11例為膽囊切除+膽總管探查術病人為2例膽總管探查引流術后患者胰腺炎復發(fā)，經ERCP造影證實為十二指腸括約肌狹窄，行乳頭切開術后治愈。3例病人明確為膽道梗阻，因病人拒絕手術治療復發(fā)，其余病人未見復發(fā)。

　　3討論

　　3.1病因 膽道疾病特別膽道結石是急性胰腺炎的主要原因，文獻報告約30%～80%為膽囊炎、膽石癥所引起。共同通路機械性或功能性梗阻導致感染膽汁反流入胰管，使膽液與胰液反流使胰管內壓升高，多發(fā)性、微小或泥沙樣結石容易造成壺腹部堵塞或造成十二指腸乳頭括約肌水腫、痙攣成為急性胰腺炎發(fā)病的重要因素，這種由于膽道系統疾病引起的胰腺炎作為一種特殊類型，臨床上稱之為膽源性胰腺炎。本組病例占同期入院胰腺炎病人的比例為75%，與文獻報道相似，其中膽囊結石占63.9%，同時伴有膽管結石占47.8%,膽囊炎占75%。

　　3.2診斷方法影像檢查對急性膽源性胰腺炎的診斷具有重要意義，影像檢查結果可以為確定手術方案提供客觀依據。本組資料中CT檢查絕大多數都有胰腺或胰管以及膽道系統相應的改變，診斷一般并不困難。因而建議對急性膽源性胰腺炎的患者常規(guī)采用BUS、CT、MRI檢查。

　　3.3治療急性胰腺炎患者的治療是保守還是手術取決于其疾病的嚴重程度，大部分膽源性胰腺炎為輕型胰腺炎，經過保守治療就可迅速痊愈。還有25%的膽源性胰腺炎為重癥胰腺炎，病死率明顯升高，因此手術時機的選擇尤為重要。有關急性膽源性胰腺炎的手術時機目前尚無定論，須采取“個體化”治療，即根據每個病人的不同情況選擇不同的治療方案[1，2]。如患者不存在膽道梗阻，生命體征平穩(wěn)，主張先保守治療，如禁食、胃腸減壓、抗炎、抑制胰腺分泌、靜脈營養(yǎng)等。如治療過程中患者病情不斷加重，表現為重癥胰腺炎，出現體溫高于38℃，伴嚴重休克，彌漫性腹膜炎，腹腔內滲液多，腸麻痹，胰周膿腫及消化道大出血者，或腹腔穿刺液中發(fā)現了細菌時，應采取手術治療。此外患者在疾病后期出現胰周膿腫或胰腺假性囊腫，有時也需要手術治療。如患者存在膽道梗阻并引起急性胰腺炎，主張積極外科干預。手術目的是去除膽石病因，解除梗阻，有利于胰腺炎的病變恢復。本組病例有56 例施行手術治療，其中大部分病人手術是在入院后2周左右，合并胰周膿腫的，在生命體征平穩(wěn)后行膿腫引流，胰腺假性囊腫形成在3個月后手術。 急性膽源性胰腺炎的手術原則是力求簡單有效解除膽道病因、減少胰腺炎的復發(fā)，不主張進行侵襲性較大的手術。主要有以下幾種手術可供選擇：(1)膽囊切除或(和)膽總管切開取石術：膽囊切除或(和)膽總管切開取石已成為膽石性胰腺炎的有效治療方法。它可以有效地達到引流胰膽管，減輕胰膽管內高壓的目的，可使胰腺的炎癥得到控制，手術較簡單、并發(fā)癥少且療效滿意。本組行膽囊切除和(或)膽總管切開引流44例、隨診期內無1例復發(fā)。(2)胰腺減壓引流術:對于胰腺腫脹明顯者，通過該術式引流可減輕胰腺的張力，有助于改善胰腺血運和減輕腹痛。切開后在小網膜囊放置通暢而充分的腹腔引流或雙腔管引流，以減少腹內繼發(fā)性損害、滲出及壞死，防止感染，必要時可進行持續(xù)置雙套管腹腔灌洗。(3)內鏡括約肌切開術：具有簡單快捷的特點，Kaw等報告膽源性胰腺炎病人經內鏡逆行胰膽管造影術加內鏡括約肌切開術治療后，胰腺炎復發(fā)罕見，可以作為病情較重的膽源性胰腺炎患者的初步治療方法，可以減少并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[3];也有研究者認為對手術風險大的患者可以單獨施行胰膽管造影術加內鏡括約肌切開術取代膽囊切除術治療膽石性胰腺炎，預防胰腺炎復發(fā);更有美國學者對4項有關急性膽源性胰腺炎的前瞻性研究進行分析后發(fā)現得出對所有膽源性胰腺炎患者，特別是重癥患者，均可進行早期內鏡干預治療的結論[4]。 因此,急性膽源性胰腺炎宜通過BUS、CT等影像學確診梗阻原因和部位，早期選擇簡單、有效的外科方式干預，提高治愈率，減少合并癥。

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