- 相關(guān)推薦
徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法
導(dǎo)語(yǔ)：參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。下面是小編收集的徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法，歡迎閱讀。
第一條 為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算關(guān)系，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、財(cái)政部、國(guó)家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見(jiàn)》(勞社部發(fā)[1999]23號(hào))，以及《徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(徐政發(fā)[2000]128號(hào))，制定本暫行辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用全部納入結(jié)算范圍，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶(hù)和統(tǒng)籌基金組成。個(gè)人帳戶(hù)資金主要用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店外配購(gòu)藥費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用和屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍應(yīng)由個(gè)人按比例自付的醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診部門(mén)慢性疾病、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用。
第四條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算按照“總量控制，定額管理，高額補(bǔ)助，病種結(jié)算，動(dòng)態(tài)調(diào)整，質(zhì)量考核，年終決算”的原則辦理。
第五條 總量控制統(tǒng)籌基金實(shí)收量預(yù)留10%作為綜合調(diào)節(jié)獎(jiǎng)勵(lì)基金(其中的9%用于綜合調(diào)節(jié)，1%用于獎(jiǎng)勵(lì))，90%作為預(yù)算支出總量。將預(yù)算支出總量劃分為4個(gè)板塊：
一、77%用于支付在市內(nèi)住院(包括住院綜合治療定額結(jié)算和單病種費(fèi)用定額結(jié)算，下同)和市外轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算支出總量，以下稱(chēng)住院板塊;
二、18%用于支付市內(nèi)和異地安置人員的門(mén)診部分慢性疾病醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算支出總量，以下稱(chēng)門(mén)慢板塊;
三、3%用于支付家庭病床醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算支出總量，以下稱(chēng)家庭病床板塊;
四、2%用于支付住外人員，臨時(shí)外出人員異地住院以及發(fā)生在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救住院醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算支出總量，以下稱(chēng)異地住院板塊。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按就醫(yī)季節(jié)分布以及不同類(lèi)別和級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體情況，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月、年度費(fèi)用預(yù)算總量。
月、年度費(fèi)用結(jié)算不得超過(guò)月、年度費(fèi)用預(yù)算總量。
第六條 定額管理不同類(lèi)別和級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按不同定額控制指標(biāo)結(jié)算。定額控制指標(biāo)主要包括費(fèi)用定額控制指標(biāo)和服務(wù)量定額控制指標(biāo)。
一、費(fèi)用定額控制指標(biāo)：
(一)綜合治療的住院病人，統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金和人均住院總費(fèi)用作為費(fèi)用定額控制指標(biāo)。
(二)單病種住院費(fèi)用控制指標(biāo)，包括按病種確定統(tǒng)籌基金支付定額指標(biāo)、起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人分段自付比例。
(三)家庭病床費(fèi)用定額控制指標(biāo)，包括各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例、日均統(tǒng)籌基金支付額和一次最長(zhǎng)入住時(shí)間等指標(biāo)。
(四)確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均總費(fèi)用(包括住院、家庭病床、門(mén)診慢性疾病治療)中由參保人員個(gè)人支付的總費(fèi)用比例，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外醫(yī)療費(fèi)用比例。
二、服務(wù)量定額控制指標(biāo)，包括各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年和各月的出院病人數(shù)(含綜合治療、單病種費(fèi)用結(jié)算的出院病人數(shù))、家庭病床病人數(shù)、市外轉(zhuǎn)院病人數(shù)等。
第七條 動(dòng)態(tài)調(diào)整每年度初，以上年度上述各定額控制指標(biāo)實(shí)際發(fā)生值為基數(shù)，結(jié)合當(dāng)年可籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金額、以往的有關(guān)資料、政策性醫(yī)療成本增減等因素，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各板塊資金比例和各定額控制指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整并公布。
第八條 月度結(jié)算每月5日前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月控制指標(biāo)，先行撥付住院板塊和家庭病床板塊資金的40%。
月度結(jié)算時(shí)，服務(wù)量定額和費(fèi)用定額未超該院控制指標(biāo)的，按實(shí)結(jié)算;超出的部分，暫不予結(jié)算。各板塊資金原則上不相互擠占。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月5日前，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算;在服務(wù)量定額和費(fèi)用定額未超該院控制指標(biāo)的前提下，對(duì)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)金額先予撥付，審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用在下月度結(jié)算時(shí)扣除;違規(guī)費(fèi)用中屬于應(yīng)返還參保人員個(gè)人的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接返還該參保人員;對(duì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用的病人，按有關(guān)規(guī)定時(shí)限審核后予以撥付。
單病種費(fèi)用月度一次結(jié)清，低于控制指標(biāo)的不扣，超出控制指標(biāo)的不補(bǔ)。
第九條 高額補(bǔ)助住院病人統(tǒng)籌基金最高支付限額以下費(fèi)用中，發(fā)生一次性基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)高額費(fèi)用的特殊病種和特殊診治項(xiàng)目，在年終結(jié)算統(tǒng)籌基金有結(jié)余的情況下，對(duì)未與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算部分給予一次性補(bǔ)助。一次性高額費(fèi)用的特殊病種和特殊診治項(xiàng)目，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況，每年初確定并公布。發(fā)生特殊病種和特殊診治項(xiàng)目時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)書(shū)面報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);年終由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求遞交匯總表、明細(xì)清單等有關(guān)資料;醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核確認(rèn)的基礎(chǔ)上確定補(bǔ)助比例，對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一次性補(bǔ)助。
第十條 年終決算年終決算時(shí)，異地住院板塊預(yù)算支出總量資金不足時(shí)，先從預(yù)留的綜合調(diào)節(jié)獎(jiǎng)勵(lì)基金(用于綜合調(diào)節(jié)的部分，下同)中解決。預(yù)留的綜合調(diào)節(jié)獎(jiǎng)勵(lì)基金年末余額和各板塊月度結(jié)算余額之和，作為年終決算資金。
在年終決算資金有結(jié)余的前提下，先結(jié)算月度暫不予結(jié)算的服務(wù)量總量控制指標(biāo)超出的部分：服務(wù)量總量控制指標(biāo)超出的部分費(fèi)用定額指標(biāo)/年終決算資金，小于或等于1時(shí)按實(shí)結(jié)算;大于1時(shí)按其比例結(jié)算。
年終決算資金仍有結(jié)余，再按費(fèi)用定額指標(biāo)結(jié)算，低于年控制總量5%以?xún)?nèi)的部分，按30%比例償付;超出年控制總量5%以?xún)?nèi)的部分，按30%比例結(jié)算;超出或低于年控制總量5%以上的費(fèi)用不予結(jié)算。最后結(jié)算高額補(bǔ)助和門(mén)慢板塊。
參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人支付的總費(fèi)用比例和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外醫(yī)療費(fèi)用比例超過(guò)規(guī)定的部分，從醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的統(tǒng)籌基金中扣除，并入次年的綜合調(diào)節(jié)獎(jiǎng)勵(lì)基金。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于次年元月10日前，將所需資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，2個(gè)月內(nèi)將年終結(jié)算資金按規(guī)定撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十一條 門(mén)急診搶救以及門(mén)急診留院觀察轉(zhuǎn)入住院的病人，其醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算，按住院規(guī)定結(jié)算。門(mén)急診搶救無(wú)效死亡的病人除享受住院待遇外，且不支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
第十二條 轉(zhuǎn)院病人
一、住院病人市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)出按0.5出院人次定額計(jì)算，轉(zhuǎn)入醫(yī)院按1.0出院人次定額計(jì)算。
二、門(mén)診或住院病人轉(zhuǎn)外地住院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院：門(mén)診病人按1.0出院人次、住院病人連同在本院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用一并按2.0出院人次定額計(jì)算;在外地住院發(fā)生的按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用連同在本院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超出以上定額部分(不含統(tǒng)籌基金支付最高限額以上部分)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各承擔(dān)一半。
第十三條 “二次住院”(急癥搶救病人除外)發(fā)生在同一醫(yī)院的，合并按1.0出院人次定額計(jì)算;發(fā)生在不同醫(yī)院的，首次收治的醫(yī)院按0.5出院人次定額計(jì)算，二次收治的醫(yī)院按1.0出院人次定額計(jì)算。
第十四條 參保人員使用個(gè)人帳戶(hù)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店劃扣，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、家庭病床治療，以及門(mén)診特定項(xiàng)目患者治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記帳，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬于個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員按實(shí)收取。
第十五條 在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付額累計(jì)計(jì)算。參保人員一次住院跨年度的，個(gè)人待遇按入院年度連續(xù)計(jì)算;出院后再次入院的，個(gè)人待遇重新計(jì)算。
第十六條 建立、健全費(fèi)用審核制度，加強(qiáng)費(fèi)用審核，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)審和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的復(fù)審。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將下列資料經(jīng)本單位預(yù)審后報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審：
一、參保人員在本院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及轉(zhuǎn)外地住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算匯總表、結(jié)算表和支付憑證，計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)、報(bào)表數(shù)據(jù)和支付憑證數(shù)據(jù)三者必須一致;
二、經(jīng)患者或其代理人簽字認(rèn)可的明細(xì)結(jié)帳清單;
三、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定調(diào)用的醫(yī)療文件、有效票據(jù)和有關(guān)資料等。
第十七條 質(zhì)量考核月度結(jié)算、年終決算均按90%撥付，其余留作保證金，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按服務(wù)質(zhì)量考核辦法進(jìn)行質(zhì)量考核。根據(jù)考核成績(jī)次年3月10日前撥付考核保證金，其結(jié)余的資金建立獎(jiǎng)勵(lì)基金。
第十八條 本暫行辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋?zhuān)?002年4月1日起施行。
【徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法】相關(guān)文章：
徐州市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助管理暫行辦法07-21
平?jīng)龅貐^(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法08-06
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例政策解讀10-26
廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法10-02
關(guān)于城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法09-07
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作自查報(bào)告08-16
湖南省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助暫行辦法09-29
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度07-25