特殊臨床表現(xiàn)的心肌梗塞

　　特殊臨床表現(xiàn)的心肌梗塞【1】

　　【摘要】以胸痛為主的典型急性心肌梗塞病人、臨床醫(yī)生均能迅速作出診斷,并給予及時(shí)有效的治療。

　　但臨床表現(xiàn)特殊、癥狀多樣而不典型的急性心肌梗塞病人,尤其是老年人,易致誤診和漏診,而造成嚴(yán)重后果。

　　筆者從事基層臨床工作28年,診治的臨床表現(xiàn)特殊而多樣的急性心肌梗塞病人136例,總結(jié)如下,以供同行們參考,希望提高對(duì)急性不典型心肌梗塞病人的早期診斷,及時(shí)有效的治療,降低心梗病人死亡率。

　　【關(guān)鍵詞】特殊表現(xiàn)心肌梗塞

　　1 臨床分類

　　1.1 充血性心力衰竭36例

　　表現(xiàn)為初發(fā)或原有的心衰程度加重,這是最常見不典型急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)。

　　對(duì)于一個(gè)沒有胸痛主訴的病人。

　　尤其是老年人,在勞累或靜息時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難或有夜間陣發(fā)性呼吸困難伴有周圍水腫。

　　特別是心界擴(kuò)大而無明顯誘因,經(jīng)過全面體檢而無法解釋者。

　　1.2 無相關(guān)局部體征的其它部位疼痛33例

　　患者突然出現(xiàn)牙痛、咽喉部劇痛,左下頜部疼痛、左頸肩部痛、左側(cè)偏頭痛、左手上臂、左手小指、無名指疼痛。

　　雖然疼痛劇烈,但局部卻無紅腫、壓痛等相關(guān)體征的,急查心電圖,提示心肌梗塞。

　　1.3 以急性消化道癥狀為首發(fā)的急性心肌梗塞26例

　　主要表現(xiàn)為無明顯飲食誘因的上腹部疼痛并惡心、頻繁嘔吐、腹瀉。

　　體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、出汗、呼吸急促、上腹部壓痛、無腹肌緊張,查X線腹部立位片無異常發(fā)現(xiàn)。

　　心電圖提示:急性下壁心肌梗塞。

　　1.4 以心律失常為首發(fā)的癥狀急性心肌梗塞12例

　　患者就診時(shí),訴心悸、無其它伴隨癥狀,心率快或緩慢,心音低鈍,可聞及早搏,急查心電圖提示急性心肌梗塞。

　　1.5 以休克表現(xiàn)為首發(fā)的急性心肌梗塞13例

　　患者就診時(shí)主要表現(xiàn)為:面色蒼白或面色發(fā)紺,呼吸急促,四肢冰涼,脈搏細(xì)弱、反應(yīng)遲鈍、血壓低,這類病人易被誤診為其它原因引起的休克,延誤治療時(shí)機(jī)。

　　1.6 以極度疲乏、多汗為主要表現(xiàn)5例

　　患者訴極度疲乏無力、多汗、易被誤診低血糖。

　　1.7 以昏厥為主要表現(xiàn)4例

　　昏厥可是急性心肌梗塞的征兆[1]。

　　家人訴患者突然意識(shí)喪失、呼之不應(yīng),甚至從昏厥過程轉(zhuǎn)為休克。

　　1.8 以咽痛、急性咳嗽為主要表現(xiàn)心肌梗塞6例

　　患者訴突發(fā)性咽痛伴劇烈咳嗽、無痰、呼吸急促、口唇發(fā)紺,兩肺底可聞細(xì)濕羅音量,容易誤診為肺炎。

　　1.9 完全無癥狀的心肌梗塞1例

　　文獻(xiàn)報(bào)道無痛性心肌梗塞,占心肌梗塞病人的14%[2],本統(tǒng)計(jì)中占0.74%。

　　本例病人純無癥狀,而是健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

　　2 小結(jié)

　　據(jù)上述表明,心肌梗塞病人雖然臨床表現(xiàn)特殊,多種多樣,但萬變不離其宗,病變主要在心臟。

　　醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任感和熟練的診斷思路、常規(guī)及時(shí)心電圖檢查、血清心肌酶學(xué)檢查[3],對(duì)此類病人的診斷并不困難。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]許群.不曲型心肌梗塞的診斷失誤,實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志1990:10(8):101.

　　[2]張光興,易被誤診的急性心肌梗塞,新醫(yī)學(xué),1993:24(6):314.

　　[3]陳灝珠,實(shí)用內(nèi)科學(xué)第十版下冊(cè),1240.

　　急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)及護(hù)【2】

　　【關(guān)鍵詞】急性心肌梗塞;護(hù)理;臨床表現(xiàn)

　　急性心肌梗塞是內(nèi)科常見病,其起病急,病情變化快且兇險(xiǎn),病死率高,所以,正確診斷治療和精神護(hù)理,是提高治愈率的關(guān)鍵。

　　1急性心肌梗塞的含義

　　急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)又叫急性心肌梗死,是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。

　　臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。

　　按梗塞范圍,心肌梗塞可分為透壁性心肌梗塞和心內(nèi)膜下心肌梗塞兩類。

　　按病變發(fā)展過程,心肌梗塞可分為急性心肌梗塞與陳舊性心肌梗塞。

　　2急性心肌梗塞臨床變現(xiàn)

　　2.1疼痛這是急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀,典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū),向左肩、左臂放射。

　　疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處,同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適,或伴有惡心、嘔吐,常見于下壁心肌梗死。

　　不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。

　　疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛,或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛,常伴有煩躁不安、出汗、恐懼,或有瀕死感。

　　持續(xù)時(shí)間常大于30min,甚至長達(dá)10余小時(shí),休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。

　　2.2全身癥狀主要是發(fā)熱,伴有心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等,由于壞死物質(zhì)吸收所引起。

　　一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn),程度與梗死范圍常呈正相關(guān),體溫一般在38℃上下,很少超過39℃,持續(xù)1周左右。

　　2.3胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛,與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低,組織灌注不足等有關(guān)。

　　腸脹氣亦不少見。

　　重癥者可發(fā)生呃逆。

　　2.4心律失常見于75%～95%的病人,多發(fā)生在起病1～2周內(nèi),而以24h內(nèi)最多見,可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。

　　室性心律失常最為多見,尤其是室性過早搏動(dòng),若室性過早搏動(dòng)頻發(fā)(5次/min以上),成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速,多源性或落在前一心搏的易損期時(shí),常預(yù)示即將發(fā)生室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。

　　一些病人發(fā)病即為心室顫動(dòng),可引起心源性猝死。

　　加速性室性自主心律也時(shí)有發(fā)生。

　　2.5低血壓和休克疼痛期常見血壓下降,若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。

　　如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。

　　休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生,見于20%的病人,主要是心源性,為心肌廣泛(40%以上)壞死,心排血量急劇下降所致,神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次要因素,有些病人尚有血容量不足的因素參與。

　　嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天,可反復(fù)出現(xiàn)。

　　2.6心力衰竭發(fā)生率30%～40%,此時(shí)一般左心室梗死范圍已超過20%,這是由梗塞后心肌收縮力明顯減弱,心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。

　　主要是急性左心衰竭,可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn),突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。

　　3急性心肌梗塞護(hù)理

　　3.1心理護(hù)理患者發(fā)病時(shí)露出焦慮、恐懼是一種應(yīng)激產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。

　　在搶救時(shí),要?jiǎng)幼髅艚?輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快、穩(wěn)定病人情緒,主動(dòng)關(guān)心病人起居及做好生活護(hù)理。

　　在解釋和安慰患者時(shí),絕不能由于自己的負(fù)性心理狀態(tài)影響病人的情緒,要言語得體,語氣和藹,體貼和關(guān)心患者,從而融洽護(hù)患關(guān)系,為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。

　　部分病人由于擔(dān)憂早期活動(dòng)會(huì)帶來不適或其他并發(fā)癥。

　　3.2吸氧急性心肌梗塞患者是心肌急性缺血、缺氧而致壞死,所以吸氧十分關(guān)鍵。

　　一般早期給予高流量吸氧(4～6L/min),持續(xù)72h后改為低流量吸氧,持續(xù)一周。

　　如出現(xiàn)并發(fā)癥,特別是急性左心衰,應(yīng)延長吸氧時(shí)間,提高吸氧流量,癥狀緩解后改為間斷低流量吸氧。

　　3.3心電監(jiān)護(hù)充分利用心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng),嚴(yán)密觀察患者活動(dòng)前后的癥狀,及時(shí)將患者分為有并發(fā)癥和無并發(fā)癥,作為對(duì)患者早期活動(dòng)的監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)手段。

　　如出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)將活動(dòng)量適當(dāng)減輕和延緩活動(dòng)進(jìn)程:活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或呼吸困難;心率超過1次/分;出現(xiàn)心電圖ST段明顯變化;出現(xiàn)心律失常等。

　　心力衰竭多發(fā)現(xiàn)心肌梗塞時(shí)的最初幾天,以左心衰竭為主。

　　護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率的變化。

　　一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時(shí),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生采取急救措施。

　　如果收縮壓低于90mmHg應(yīng)結(jié)合神志意識(shí)的變化、皮膚的顏色、末稍循環(huán)情況等判斷是否休克,如果是休克應(yīng)給予抗休克處理,積極搶救。

　　總之,前期細(xì)心觀察和后期耐心護(hù)理對(duì)于治療急性心肌梗塞患者起著重要的輔助工作,需要護(hù)理人員和病人家屬相互配合,對(duì)疾病的臨床癥狀做到心中有數(shù),盡可能的早發(fā)現(xiàn)、早治療、并做好后續(xù)護(hù)理工作,爭(zhēng)取病人早日康復(fù)。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1] 陳國偉,鄭宗鍔,王新房.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].湖南:湖南科學(xué)出版社,1994:977-978.

　　[2] 諸葛海鴻,孫琳.急性心肌梗塞患者2周康復(fù)護(hù)理的比較研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2005,15(5):7-8.

　　[3] 鄭玲.急性心梗塞早期康復(fù)活動(dòng)的探討[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2000,8(6):291.

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