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關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)中變與不變論文
臨床醫(yī)學(xué)以救死扶傷為己任，肩負(fù)著維護(hù)生命與健康的神圣使命。因此，臨床醫(yī)學(xué)務(wù)必體現(xiàn)其仁學(xué)特征和精品特質(zhì)，嚴(yán)格踐履醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量控制程序，培養(yǎng)具有勝任能力、思維敏捷、道德高尚的醫(yī)學(xué)人才。臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型發(fā)展務(wù)必要培養(yǎng)醫(yī)生的哲學(xué)思維能力，以適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)性轉(zhuǎn)型。哲學(xué)是理論化與系統(tǒng)化的世界觀和方法論，也是“變與不變”的思維整合過程。任何變化都不是問題，而如何變化則是每位醫(yī)生最迫切需要考慮的問題。因此，掌握事物發(fā)展變化規(guī)律，領(lǐng)悟“變”與“不變”的內(nèi)在聯(lián)系，探討臨床醫(yī)學(xué)中的思維整合也是醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1、“變是為了不變”是事物發(fā)展的終極目標(biāo)
1.1“教是為了不教”是醫(yī)學(xué)教育的最高追求
合格的醫(yī)生首先要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能。因此，掌握知識(shí)是臨床醫(yī)學(xué)的第一步，要有“知識(shí)就是力量”的理念。然而，由于個(gè)人知識(shí)的局限，教師是無法講授所有的醫(yī)學(xué)知識(shí)，教師的知識(shí)范圍決定了學(xué)生的知識(shí)水平，難于青出于藍(lán)而勝于藍(lán)。而且，大學(xué)教育就像一個(gè)有固定容積的箱子，五年的大學(xué)生活就是不斷向這個(gè)箱子裝入知識(shí)，但由于時(shí)間的有限性與知識(shí)的無限性，所教授的知識(shí)總是有限的，而教授如何獵取和運(yùn)用知識(shí)的能力才是根本。將科學(xué)為中心向系統(tǒng)為中心模式轉(zhuǎn)化，也要將“知識(shí)就是力量”的理念進(jìn)一步發(fā)展成為“知識(shí)的運(yùn)用才是力量”，這是一個(gè)知識(shí)層次提升的過程。學(xué)習(xí)知識(shí)是為了運(yùn)用知識(shí)，如果知識(shí)僅作為收藏就沒有力量，從知到用原本就是一個(gè)艱難的過程，而對(duì)醫(yī)生來說又是一個(gè)無法回避的過程。因此，醫(yī)生不應(yīng)僅掌握某些技術(shù)和技巧，而更應(yīng)具有符合時(shí)代特征的創(chuàng)造理念，開發(fā)自身內(nèi)在潛能、培養(yǎng)崗位整體素質(zhì)。例如，剛進(jìn)入臨床的年輕醫(yī)生，常常習(xí)慣將醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床現(xiàn)象對(duì)號(hào)入座，卻又常常遭遇挫折，就是因?yàn)橹R(shí)運(yùn)用能力缺乏，忽視了知識(shí)的有效應(yīng)用取決于對(duì)患者個(gè)體化的領(lǐng)悟，同一種治療可以適用于不同的疾病，而同一疾病也可以用不同的治療方法。每個(gè)疾病都有其特征性癥狀，而同樣癥狀并不一定是同一種疾病。
著名教育家葉圣啕曾說：凡為教，目的是達(dá)到不需要教”，這是現(xiàn)代醫(yī)生所應(yīng)樹立的理念，也是臨床醫(yī)學(xué)教育的最終追求。這一觀點(diǎn)沖破了習(xí)慣于強(qiáng)烈依賴記憶和灌輸?shù)膫鹘y(tǒng)教學(xué)觀念，倡導(dǎo)學(xué)習(xí)方法培養(yǎng)，而非長(zhǎng)期被動(dòng)接受專業(yè)知識(shí)，培養(yǎng)獨(dú)立獵取相關(guān)知識(shí)的能力也將成為醫(yī)生終生學(xué)習(xí)的起點(diǎn)。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)是最高層次的學(xué)習(xí)過程，它可引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)三個(gè)重要轉(zhuǎn)化，即從死記硬背式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化成批判性思維，具備整合信息形成決策能力;從為獲得專業(yè)文憑的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)楂@取核心勝任能力，培養(yǎng)有效團(tuán)隊(duì)合作的能力;從被動(dòng)地接受現(xiàn)行教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)造性地利用全球資源解決具體問題的能力。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)信息傳遞式教學(xué)，向以知識(shí)搜索、分析、篩選和應(yīng)用為主導(dǎo)的能力過渡，培養(yǎng)在解決具體問題過程中創(chuàng)造性思維和處理海量信息的能力。因此，掌握獵取知識(shí)的能力是教育的最高目標(biāo)，將終生教育向終生學(xué)習(xí)的模式轉(zhuǎn)化，從而適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展的需求。
1.是為了不治”是臨床醫(yī)學(xué)的終極理念
科學(xué)主導(dǎo)的教育模式下，人們習(xí)慣于尋找病因，并直接加以對(duì)抗。例如，外界致病菌在機(jī)體抵抗力低下時(shí)，可引起感染疾病，治療的直接作用就是使用抗菌素殺滅外來細(xì)菌，以消除對(duì)機(jī)體的不良影響，無可非議，這是科學(xué)的治療方法。然而，任何治療過程或藥物均有其治療的局限性和不良作用，臨床治療是以消除疾患為目的，但消除疾患并非只有臨床治療，首先可以通過機(jī)體內(nèi)部防御系統(tǒng)的自身調(diào)節(jié)，其次是醫(yī)療手段的干預(yù)以協(xié)助恢復(fù)，其目的是輔助機(jī)體達(dá)到有效殺滅外來細(xì)菌的能力，并以消除病變而不損害其他組織或器官功能為治療的基本原則。由于醫(yī)學(xué)的特異性以及干預(yù)能力的局限，醫(yī)生不得不考慮治療過程的利弊關(guān)系，只注重治療效果而忽視治療損傷的行徑在臨床上是值得深思的問題。因此，醫(yī)生面對(duì)疾病，首先是決定用不用治療，然后才考慮什么是對(duì)患者最有利、最合適的治療方法;一旦病情控制，就應(yīng)盡早恢復(fù)機(jī)體的自然狀態(tài)。因而，適時(shí)掌控“治與不治”的準(zhǔn)確時(shí)段，體現(xiàn)了醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和技術(shù)水平，好的外科醫(yī)生知道如何不做手術(shù);而好的內(nèi)科醫(yī)生也應(yīng)該知道如何不進(jìn)行治療。
自然狀態(tài)必定優(yōu)于人工狀態(tài)，但沒有人工調(diào)控也不行，疾病就是機(jī)體內(nèi)部的動(dòng)態(tài)平衡發(fā)生紊亂，不足以維持機(jī)體的生命活動(dòng)，而臨床各種治療手段就是對(duì)機(jī)體進(jìn)行人工干預(yù)的過程，其根本目標(biāo)在于恢復(fù)和維持機(jī)體的自然平衡狀態(tài)。例如，休克時(shí)經(jīng)常會(huì)使用升壓藥維持血壓，然而醫(yī)生一定要知道升壓藥是不得已而為之舉，決不能認(rèn)為升壓藥維持血壓正常就萬事大吉了;而是要在升壓藥輔助下恢復(fù)機(jī)體的自然狀態(tài)，隨自然功能改善而逐漸減少或停止升壓藥治療才是目的。臨床常見的誤區(qū)在于缺乏臨床診療中的整體思維能力，注重技術(shù)的絕對(duì)作用而忽視治療的目的。從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型的宏觀來看，醫(yī)學(xué)不能只限于治療，而應(yīng)延伸到促進(jìn)和維護(hù)健康，面對(duì)慢性病對(duì)醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)必須從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防，從以治療為主的體制轉(zhuǎn)向以預(yù)防為主的體制，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化，也包括臨床醫(yī)學(xué)向預(yù)防醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化。因此，“治療是為了達(dá)到不需要治療”也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的終極目標(biāo)。
1.3“管是為了不管”是醫(yī)學(xué)人文的根本目標(biāo)
醫(yī)學(xué)人文涉及法律、倫理和人性化層面。法律的動(dòng)因源于醫(yī)療的不規(guī)范行徑。古代醫(yī)學(xué)崇尚仁心仁術(shù)，因?yàn)榧夹g(shù)較弱而更加重視關(guān)懷，無需法律的嚴(yán)格把關(guān);而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以技術(shù)主體化為特征，因而人文逐漸衰退，包括過度醫(yī)療、炫耀性醫(yī)療等。為維護(hù)患者的利益，針對(duì)不良醫(yī)療行為的法律規(guī)范不斷出臺(tái)，希望通過嚴(yán)格的法律手段來控制醫(yī)療上的非人性化行為。雖然法律與倫理契合的“精確度”難以掌控，但這并非是給醫(yī)療設(shè)置障礙和出難題，而是希望促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在難以解決的問題面前，尋找解決問題的方法，提升醫(yī)學(xué)自身的仁學(xué)元素，從而不再需要強(qiáng)制性的“醫(yī)療管制”手段來規(guī)范醫(yī)療行為。管制不是目的，目的是不需要管制。例如，《刑法》對(duì)醫(yī)療事故罪處三年以下有期徒刑或者拘役;《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)違反規(guī)定者給予警告或責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)，甚至吊銷其執(zhí)業(yè)證書等處罰。然而，法律管制的目的并非是處罰和判刑，而是希望沒有醫(yī)療事故和無違規(guī)醫(yī)療行為。
人性化醫(yī)療具有一個(gè)極為廣闊的空間，涉及多層次、多拐點(diǎn)的有機(jī)整合，不僅需要醫(yī)務(wù)人員和廣大患者的共識(shí)和努力，而且需要醫(yī)療和立法部門的頂層設(shè)計(jì)。醫(yī)療上的管理規(guī)范是修正醫(yī)學(xué)偏差的工具性手段，而不是醫(yī)療法律的目的[其初衷是懲惡揚(yáng)善，促進(jìn)和諧。管理的目的不是否定或消滅醫(yī)學(xué)，而是推助醫(yī)學(xué)提升自身能力，其運(yùn)行的根本目標(biāo)是形成醫(yī)生內(nèi)在的法律意識(shí)，從被動(dòng)地遵守法律法規(guī)向主動(dòng)地依法行醫(yī)轉(zhuǎn)化。醫(yī)務(wù)人員需要提高自身醫(yī)德修養(yǎng)，并逐步形成尊重患者權(quán)利的職業(yè)習(xí)慣�！肮苁菫榱瞬还堋本褪峭ㄟ^法律手段約束，建立醫(yī)學(xué)的仁學(xué)規(guī)范，最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)和諧的醫(yī)療環(huán)境，使醫(yī)學(xué)進(jìn)入“免檢單位”行列，從而不再需要外在的法律監(jiān)督和評(píng)判，其最終指向“隨心所欲而不逾規(guī)”的崇高境界。法律的終極目標(biāo)雖然很遙遠(yuǎn)，但其理念的建立必將有利于法律、倫理和醫(yī)學(xué)的有機(jī)契合與和諧發(fā)展。
變與不變”的辯證關(guān)系是思維整合的基礎(chǔ)
“以不變應(yīng)萬變”的實(shí)質(zhì)就是隨時(shí)要變
以不變應(yīng)萬變是一種高層次的境界，不變的是原則，萬變的是現(xiàn)象，我們要用不變的原則，來應(yīng)對(duì)萬變的現(xiàn)象。事物內(nèi)部是有所變，有所不變，變與不變是同時(shí)存在的，當(dāng)看到變的時(shí)候，就要掌握后面那個(gè)不變的規(guī)則，就是自然規(guī)律。人類生命體處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，疾病也處于運(yùn)動(dòng)變化或進(jìn)化中，機(jī)體之所以能穩(wěn)定不變，是因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)部隨時(shí)都在變化，這種變化就是維持穩(wěn)定的自然規(guī)律，這個(gè)規(guī)律是不變的。臨床醫(yī)療就是要對(duì)疾病過程進(jìn)行階段性調(diào)整，達(dá)到機(jī)體內(nèi)部的穩(wěn)定不變。例如，血壓是循環(huán)狀態(tài)的一種體現(xiàn)，心率是血壓變化的敏感先鋒，要維持血壓不變，心率就要不斷變化;而臨床醫(yī)生要有能力通過心率的改變，鎖定變化的原因，及時(shí)給予必要的措施，從而維持血壓的不變。因此，以不變應(yīng)萬變就是隨時(shí)要變，“病萬變，藥亦萬變”。同樣，保持醫(yī)療環(huán)境的穩(wěn)定也需要堅(jiān)持和諧的原則，不斷調(diào)整以求平衡。例如，面對(duì)當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的情況，很多醫(yī)生消極躲避，小心翼翼，對(duì)復(fù)雜疾病能不看就不看，盡可能少接觸患者。這種保守不動(dòng)的態(tài)度并不能有效緩解醫(yī)患關(guān)系的緊張，單純的依法行醫(yī)也并不能解決嚴(yán)峻的醫(yī)患糾紛問題。相反，消極不作為仍然具有法律風(fēng)險(xiǎn)，而積極主動(dòng)應(yīng)變才能加速雙方契合，只有直面問題才能有效解決問題，變躲避患者為接觸患者，在和諧的醫(yī)患關(guān)系中實(shí)現(xiàn)和諧的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)代醫(yī)生的勝任能力包括要求醫(yī)生不僅僅是醫(yī)療保健的提供者，也是患者醫(yī)療的決策者。
站在不變的立場(chǎng)上去變才是合理的變化
變與不變是關(guān)于選擇的智慧，站在不變的立場(chǎng)上去變才是合理的思維方式，臨床醫(yī)療中如何變化是每位醫(yī)生都要面對(duì)的難題，筆者提出三個(gè)原則：第一是權(quán)不離經(jīng)，就是不離原則，任何臨床診療都有基本的技術(shù)規(guī)范，是醫(yī)療的守則，管理中不論方法如何改變，都不能超越這個(gè)規(guī)矩，要有原則地應(yīng)變，不能無原則地亂變。第二是權(quán)不損人，即所有的臨床決策不可以損害患者的利益，否則就失去了和諧原則，讓患者受到傷害是不公平的，遭受到患者的抗拒也是合理的。任何人都不能憑借自己手中有權(quán)，隨意去變，這種心態(tài)是患者無法接受的。這一原則反映在治療上，就是局部變化調(diào)整不損害整體平衡，治療機(jī)體病變不能損害其他器官功能。第三是權(quán)不多用，就是審慎使用各種臨時(shí)應(yīng)急的人工調(diào)控手段，臨床有診療常規(guī)也有特殊處置，但特殊不能大于常規(guī)，經(jīng)常變就表示原來的很不成熟，說明原來的規(guī)范有問題，例如，失血性休克以改善微循環(huán)為原則，給予輸血、輸液等治療，但要防止容量過大引起的其他器官損害;必要時(shí)使用升壓藥，但升壓藥是臨時(shí)輔助，不能作為常規(guī)目的。
推進(jìn)醫(yī)學(xué)法律與倫理的有機(jī)契合更需要有合理變化的思維。以不變的心態(tài)去變，就是掌握事物發(fā)展的“度”的范圍，促進(jìn)對(duì)立雙方在一定條件下的轉(zhuǎn)換和統(tǒng)—。例如，如何將醫(yī)療權(quán)在醫(yī)院、患者與家屬之間進(jìn)行分配，是當(dāng)今社會(huì)焦點(diǎn)問題之一[醫(yī)患合作決策治療是臨床醫(yī)療的主流模式，即使醫(yī)生認(rèn)為自己具有診療優(yōu)勢(shì)，也要通過患者的認(rèn)知而實(shí)現(xiàn)決策治療的一致性。否則，醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)而造成患者的損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。例如，患者需要手術(shù)治療，知情告知過程中，除了擬行手術(shù)的告知以外，一定要讓患者了解非手術(shù)治療的其他替代治療方法，并詳細(xì)解讀各種治療方法的可能性和危險(xiǎn)性等，把替代治療的選擇權(quán)交給患者，即在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下，患者權(quán)衡利弊做出科學(xué)合理的臨床決策。而醫(yī)生直接就說“你的病必須手術(shù)，沒有別的好辦法”，常常會(huì)導(dǎo)致潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)，因此，替代治療的告知也是當(dāng)今臨床醫(yī)療過程中的一種哲學(xué)思維。
“求新求變”是一種手段而不是目的
創(chuàng)新是一種科學(xué)精神，同時(shí)創(chuàng)新精神又要以遵循客觀規(guī)律為前提，創(chuàng)造一定是新的，新的不一定是創(chuàng)造，有意義和價(jià)值的創(chuàng)新才是創(chuàng)造[然而，技術(shù)主體化趨勢(shì)使“求新求變”成為創(chuàng)新精神的中心，認(rèn)為新的就是好的，舊的就是壞的，這是個(gè)最可怕的觀念。很多人過分迷戀新技術(shù)，輕視常規(guī)技術(shù)，過分追求變化，而忽視根本目的，在技術(shù)創(chuàng)新過程中存有諸多誤區(qū)。很多科研成果是脫離臨床實(shí)踐的“實(shí)驗(yàn)室研究”，不能實(shí)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化，甚至有人將不切實(shí)際的“創(chuàng)新”成果強(qiáng)行應(yīng)用于臨床。例如，基因治療是醫(yī)學(xué)上的創(chuàng)新，但在數(shù)百個(gè)基因治療試驗(yàn)中，至今還沒有任何一項(xiàng)能毫無疑義地證明具有臨床療效。盡管人們承認(rèn)科學(xué)探索的曲折性，但也應(yīng)當(dāng)警惕技術(shù)創(chuàng)新的負(fù)面影響，警惕那些炫耀性的承諾對(duì)其追逐者產(chǎn)生的消極作用，甚至做出有悖于科學(xué)和患者最佳利益的錯(cuò)誤決策。
最早的《易經(jīng)》也叫《變經(jīng)》，因?yàn)樗茄芯孔兓牡览�，但這也常常會(huì)誤導(dǎo)人們的思維，認(rèn)為“一切一切都在變，只有變是不變的”，這種話聽起來很有道理，但卻不堪一擊。實(shí)際上，自然中的是不變的，變化的部分僅占。就醫(yī)學(xué)來講，絕大多數(shù)傳統(tǒng)的醫(yī)療原則是不變的或僅有局部改進(jìn)而已，完全的改變只是很小一部分，而且要小心改變。如果絕大多數(shù)技術(shù)都改變?cè)械奶卣髫M不是改變了醫(yī)療本身的性質(zhì)。因此，臨床醫(yī)學(xué)要慎防求新求變中的思維誤區(qū)，嚴(yán)守醫(yī)學(xué)的道德底線。如何看待醫(yī)學(xué)新發(fā)展需要醫(yī)生們內(nèi)在的思維沉淀，新技術(shù)是傳統(tǒng)技術(shù)的發(fā)展而非替代，是在新的層面上實(shí)現(xiàn)以舊技術(shù)為基礎(chǔ)的新發(fā)展。然而，不加批判地接受各種新技術(shù)，盲從于高新技術(shù)的臨床應(yīng)用是一種危險(xiǎn)的醫(yī)療行為。例如，微創(chuàng)技術(shù)是一種以減少損傷為宗旨的新技術(shù)理念，但并非所有手術(shù)都適應(yīng)微創(chuàng)，更不是所有醫(yī)生均可以實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)[而需要個(gè)體化選擇，筆者不否認(rèn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新成果，但務(wù)必提醒人們應(yīng)以更嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度謹(jǐn)慎應(yīng)用新技術(shù)。
3、結(jié)語
“道可道，非常道”提示宇宙有兩個(gè)道，即“常道”和“非常道”。非常道是現(xiàn)象，瞬息萬變;而常道是本體，永遠(yuǎn)不會(huì)變，科學(xué)上稱為絕對(duì)宇宙。人們往往只相信看到的東西，而忽視看不到的本質(zhì)，變化后面不變的“�！辈攀亲匀灰�(guī)律。變與不變是事物發(fā)展的過程和趨勢(shì)，通過—系列的變化，最終在新的層面達(dá)到新的平衡，如此循環(huán)往復(fù)，生生不息。變與不變是事物發(fā)展的動(dòng)力和源泉，變化是推進(jìn)事物發(fā)展的動(dòng)力，不變就是尋求事物內(nèi)部的聯(lián)系和共性，以求統(tǒng)一，也就是和諧。變與不變是事物發(fā)展的狀態(tài)與形式，事物是遵循不變的規(guī)律而變化和發(fā)展的，變與不變是事物的兩種狀態(tài)，(下轉(zhuǎn)第者并非由于癌癥侵襲而死，而是由于心理壓力，不愿接受治療而死，甚至由于絕望而自殺[在這種心理狀態(tài)下要求安樂死，能說他是理性的嗎?理性是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的概念，僅僅基于一個(gè)具有行為能力的成年人的自愿選擇這一點(diǎn)，就說他的選擇是理性的，這顯然已經(jīng)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所證偽。
另外，很多人選擇安樂死，是因?yàn)殡y以忍受疾病所帶來的疼痛、生命質(zhì)量嚴(yán)重下降，然而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，通過姑息治療(palliativecare)，就能有效地解除大多數(shù)絕癥患者的痛楚，打消他們由疼痛而引起的恐懼和絕望。事實(shí)上，調(diào)查顯示，姑息治療使俄勒岡州的一些患者改變了他們要求協(xié)助自殺的主意。對(duì)使用姑息治療的醫(yī)生的調(diào)查顯示，大多數(shù)調(diào)查者不支持安樂死和協(xié)助自殺。
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