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臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教學培養(yǎng)模式的問題論文
【摘要】國家及軍隊加大研究生教育結構調整，大力發(fā)展專業(yè)學位研究生教育。本校自1998年開展該類型研究生教育以來，已培養(yǎng)出大批質量較高的臨床應用型人才，但仍然存在若干問題。本文擬通過介紹長海醫(yī)院神經外科的臨床帶教試點工作，探討解決臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)中面臨的困難和問題，探索推進“醫(yī)教協(xié)同”的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革。
1998年，為完善我國醫(yī)學學位制度，加速培養(yǎng)臨床醫(yī)學高層次人才，國家開始設置臨床醫(yī)學專業(yè)學位，研究生學位類型由單一學術學位變?yōu)閷W術學位與專業(yè)學位兩種類型。之后，國家、軍隊為大力發(fā)展專業(yè)學位教育，先后采取一系列舉措，調整專業(yè)學位授權點自主權，增加專業(yè)學位學科類別設置，增加專業(yè)學位研究生招生數(shù)量，尤其是臨床醫(yī)學專業(yè)學位，已經占臨床醫(yī)學招生總數(shù)的50%以上，推動整個研究生教育的結構性調整，逐步成為培養(yǎng)高層次應用型專門人才的主要途徑。2011年，國家批準上海市5所高校，率先試點臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結合工作，探索“四證合一”研究生培養(yǎng)模式。在此基礎上，國家下發(fā)《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，并于2015年向全國推開臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)新的模式，臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育步人新的階段。
1.臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育存在的問題
為順應國家學位與研究生教育的重要變革，本校做為第一批試點單位于1998年開始招收臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生，并進行大膽實踐探索。1998年來共招生該類型研究生7540人，占臨床醫(yī)學研究生招生人數(shù)65.89%，為國家軍隊培養(yǎng)出大批臨床應用型人才，總體培養(yǎng)質量較高，但對照臨床醫(yī)學專業(yè)學位培養(yǎng)要求，仍然存在以下5個方面問題。
1.1 教學理念沒有轉變 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)以臨床實踐能力為主的臨床醫(yī)師，而在十幾年的研究生培養(yǎng)實踐中，臨床科室普遍存在專業(yè)學位研究生與學術學位研究生“同質化”培養(yǎng)的問題，專業(yè)學位研究生未能結合臨床問題開展臨床科研，而是進人實驗室開展基礎研究，發(fā)表高分值SCI論文也成為衡量臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質量的“金標準”，“學術化”培養(yǎng)傾向比較突出。
1.2 組織管理相對弱化 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生進入臨床輪轉后難以安排固定的帶教和指導老師，帶教老師的責任心不強。臨床科室沒有嚴格按照培養(yǎng)方案帶教培訓，科室領導對研究生在輪轉期間需要學習的病種和例數(shù)要求、臨床操作技術要求不清楚。臨床專業(yè)學位研究生對輪轉目的不明確。研究生進入輪轉科室后相對固定在某一亞學科，沒有進行亞學科或組間輪轉及門急診統(tǒng)一學習，“用重于教”的現(xiàn)象比較突出。
1.3 各項制度執(zhí)行不嚴 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)具有研究生和住院醫(yī)師雙重身份，導師對于在其他科室輪轉的研究生沒有嚴格落實定期課題匯報、讀書報告會等制度；科室領導對于在本科室輪轉的研究生沒有較好的開展專業(yè)課授課、教學查房、交班、疑難及死亡病例討論等基本醫(yī)療和教學制度；“散養(yǎng)現(xiàn)象”比較明顯。
1.4 教學方法較為陳舊 隨著醫(yī)學模式的變革，新的醫(yī)療診斷和治療技術也得到快速發(fā)展，除了傳統(tǒng)的“面對面”課堂經典理論授課外，專業(yè)課等教學缺少案例式教學等新的教學方法；信息技術的發(fā)展使得臨床診治技術能夠實現(xiàn)實時可視，以及模擬化教學，這些新技術、新手段沒有及時地體現(xiàn)和運用到臨床教學中，新的教學方法應用比較滯后。
1.5 培訓考核不夠健全 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床實踐能力考核中出科考核、年度考核把關不夠嚴格，考核過程欠規(guī)范，“走過場”、“統(tǒng)一過”現(xiàn)象比較明顯，研究生對于培訓過程始終處于被動地位，沒有主動參與評價考核過程。
2.對策
為積極探索本校臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革，學校選取長海醫(yī)院神經外科做為示范單位，針對研究生教育開展大量富有成效的工作，并已形成較為獨特的教學經驗。
2.1 教學理念貫穿始終 遵循“教、醫(yī)、研”原則，真正把教學工作當成附屬醫(yī)院的中心工作。所有臨床工作的疑難問題和科學研究的創(chuàng)新進展都可做為臨床教學的基本內容，教書育人既是教授和導師的根本職責，也是臨床科室每個帶教老師應該樹立的全程教育理念。即：人人是教員、處處是課堂、時時在教學。
2.2 組織管理嚴密規(guī)范 嚴格落實臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)方案，明確區(qū)分專業(yè)學位與學術學位研究生的培養(yǎng)計劃和內容。為研究生指定帶教老師，明確帶教老師職責，嚴格按照培養(yǎng)方案帶教病種病例和基本臨床技能，實行亞學科和組間輪轉以及門急診實習帶教。按照住院醫(yī)師要求進行“教用一致”培養(yǎng)。為達到既定的培養(yǎng)目標，嚴格制定教學組織形式，規(guī)定固定時間、地點和參加人員定期參加業(yè)務學習。
2.3 規(guī)章制度落實嚴格 立足“醫(yī)教協(xié)同的指導思想，結合培養(yǎng)方案，針對不同類型研究生，制定落實一系列教學培養(yǎng)制度。
本科室研究生管理制度開展學術沙龍活動，每月安排半天時間召集本科室研究生學習最新文獻知識；定期布置文獻閱讀、病歷討論等任務，讓本科室研究生帶著問題任務輪轉，輪轉期間繼續(xù)保持本專業(yè)的業(yè)務學習；定期開展專業(yè)課學習，每周四上午講授“三基”知識技能以及介紹學科發(fā)展前沿。
輪轉研究生管理制度制定“大交班”制度，除常規(guī)夜班交班外，還需討論當日手術方案以及術后患者并發(fā)癥分析；手術患者特殊交班要求住院醫(yī)師用幻燈片形式匯報病史、輔助檢查、術中術后表現(xiàn)以及手術錄像剪輯并進行現(xiàn)場答疑；規(guī)范教學查房，帶教老師選取典型病例開展床旁教學；定期開展病歷討論，每周四晚上要求研究生用英語匯報病史并討論近期死亡病例、疑難病例和下周要手術的病例。
2.4 教學方法與時俱進 在傳承經典專業(yè)理論授課的基礎上，積極采用案例式教學方法增強教學效果；面向所有研究生、進修生、規(guī)培生，每月開展一次DSA手術直播視頻培訓，參加培訓人員可在外場向手術醫(yī)師提問，由術者或其他教授現(xiàn)場進行解答，借助現(xiàn)代化信息技術開展現(xiàn)場教學，促進新技術在臨床帶教中的運用。
2.5 考評體系注重成效 嚴格把關臨床實踐出科、年度考核內容和標準，探索以學生滿意度測評為指標的考評機制，并以此改進教學內容和方法，檢驗臨床教學效果。
3. 啟示
只有思想理念上高度重視、組織管理上嚴密規(guī)范、規(guī)章制度上落實嚴格、教學方法上與時俱進、考評體系上注重實效，才能切實推進臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)模式改革工作。
3.1 醫(yī)疔與教學協(xié)同 根據(jù)醫(yī)學教育和人才成長規(guī)律，合格的臨床醫(yī)師培養(yǎng)必須經過嚴格的院校教育和規(guī)范的畢業(yè)后教育。其中院校教育側重掌握基礎知識和技能，畢業(yè)后教育分為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓兩個階段，著重訓練臨床實踐能力。2015年始，臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生既是在校學生又是住院醫(yī)師，具有“雙重身份”，其臨床實踐訓練與參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師要求一致，目標為培養(yǎng)能夠獨立、規(guī)范處理本專業(yè)常見病、多發(fā)病的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師。據(jù)此，所有臨床醫(yī)學教育工作者必須順應時代要求，盡快調整思路，轉變原有“集中上大課”的教學方式，老師“邊做邊教”，學生“邊做邊學”，將教學內容融入日常臨床實踐中去，形成醫(yī)學理論與臨床實踐相結合、臨床能力與人文溝通相結合、專業(yè)素質與醫(yī)德素養(yǎng)相結合的教學培養(yǎng)內容和方式。
3.2 規(guī)范與特色并舉 按照國家相關規(guī)定，參照《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求》，本校針對臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生制定33個月規(guī)范化培訓計劃，擬通過系統(tǒng)臨床培訓，加強住院醫(yī)師實訓與臨床技能培養(yǎng)，促使醫(yī)學研究生盡快向臨床醫(yī)師轉變。在此基礎上，結合示范科室的實踐經驗，鼓勵各培養(yǎng)單位根據(jù)本科室學科特色和診療水平，適當制定專科培訓計劃，開展�？茦I(yè)務學習，幫助研究生在熟練掌握臨床常見病、多發(fā)病診療方法的基礎上，了解部分�？萍膊∽罹咛厣脑\斷方法和臨床技能，有助于開闊視野、拓展研究生臨床思維，并為學校下一步探索畢業(yè)后教育第二階段的�？漆t(yī)師規(guī)范化培訓奠定基礎。
3.3 傳承與創(chuàng)新并重 醫(yī)學教育是一門實踐科學，尤其是臨床醫(yī)學，需要不斷傳承優(yōu)良的教學理念和寶貴的教學經驗。研究生在大量的臨床實踐程中，跟隨導師的言傳聲教，逐步形成規(guī)范的臨床診療思維，培養(yǎng)醫(yī)患雙向有效溝通、關愛患者、尊重生命的職業(yè)操守，是本校長期以來一直秉承的優(yōu)良傳統(tǒng)。利用信息化技術加強實訓和模擬訓練，開展“以問題為基礎，以案例為基礎”的臨床床邊教學，也是提高研究生臨床技能水平的有益補充。借助多種多媒體技術，從軟件和硬件兩個方面拓展研究生的學習訓練空間，多層次、特別是在較高層次的科研活動中激發(fā)其創(chuàng)新思維，使研究生教學從過去傳統(tǒng)的“知識灌輸型”向當前的“知識探索型、能力發(fā)展型”過渡，有助于提高其科研創(chuàng)新能力。
3.4 示范和帶動結合 不同培養(yǎng)單位由于在帶教師資、教學理念、教學管理、診療技術水平等方面存在一定差異性，甚至對于統(tǒng)一培養(yǎng)標準的執(zhí)行力上也存在一定差異性，因此，人才培養(yǎng)質量呈現(xiàn)出一定程度的“非均質”性，而質量差異必將影響到臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革的最終效果。示范帶動是解決質量差異的有效方法�；谝陨犀F(xiàn)狀，示范單位要積極推廣實踐經驗，帶動欠規(guī)范科室開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，本著“互為優(yōu)先、相互促進”原則，通過教學演示、示范觀摩、研討學習等方式，將本科室已經建立的培養(yǎng)規(guī)范，提供其他培養(yǎng)單位參考借鑒，切實解決醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式中人才培養(yǎng)質量差異的難點問題。
“醫(yī)教協(xié)同”推進臨床醫(yī)學專業(yè)學位模式改革工作已經在我國全面展開，此項工作在與國際接軌的同時，各項具體措施還需完善。讓醫(yī)學教育回歸本質，培養(yǎng)具有較高職業(yè)素養(yǎng)、會看病、能看病的合格醫(yī)師，逐步形成院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三者有機銜接的規(guī)范化、標準化中國臨床醫(yī)師培養(yǎng)體系，是每個醫(yī)學教育工作者責無旁貸的責任。
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