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論醫(yī)學倫理學在臨床實踐教育中的難題與出路論文
醫(yī)學倫理學是醫(yī)學與倫理學交叉的學科，隨著學科本身和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學的有機組成部分，也是醫(yī)學高等教育的重要內(nèi)容�！皣H醫(yī)學教育組織關于全球醫(yī)學教育最基本要求中提到，醫(yī)學畢業(yè)生應該具備的七項最基本能力之一就是職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理�！痹卺t(yī)學生中加強醫(yī)學倫理學臨床實踐性教育，提升其職業(yè)道德修養(yǎng)和人文素質(zhì)，既是豐富醫(yī)學生教育內(nèi)涵的必然要求，也是拓展醫(yī)學生教育外延的重要途徑。
1.高等醫(yī)學院校醫(yī)學倫理學臨床實踐教育存在的問題
1.1醫(yī)學倫理學學科組織建設和教育目標達不到臨床實踐要求
受醫(yī)療水平和社會發(fā)展水平的限制，直到20世紀80年代，醫(yī)學倫理學在我國才開始被重視，但其教育教學工作在我國剛剛起步，缺乏系統(tǒng)的、有針對性的指導和要求，明晰的學科定位和評價體系沒有形成，課程內(nèi)容也與臨床實踐脫離嚴重。有調(diào)查顯示，81家高等醫(yī)藥院校中，15家高校設置有3個5個人文醫(yī)學教研室；48家高校只設置有1個2個人文醫(yī)學教研室，還有18家醫(yī)藥院校沒有設置人文醫(yī)學教研室，教學組織設置不健全。課程基本上由公共教學部來承擔，其主要任務和目標也被定為提升醫(yī)學生的思想政治水平和職業(yè)道德素養(yǎng)。這種模糊的學科定位和教育目標嚴重影響了學科發(fā)展和教育教學。學生不明確醫(yī)學倫理學的理論精髓，教師的授課內(nèi)容滿足不了臨床實踐的需求，使得醫(yī)學倫理學教育未能取得實質(zhì)性的效果。
1.2師資隊伍建設情況不理想
醫(yī)學院校的人文底蘊和綜合性大學相比還很薄弱，教師的知識結構比較單一，師資隊伍學歷背景比較單一，既有倫理學專業(yè)背景，又有醫(yī)學專業(yè)背景和臨床實踐經(jīng)驗的教師比較匱乏，參加過相關培訓的較少。課程往往由公共教學部或社會科學部的教師擔任，教師的專業(yè)領域不是醫(yī)學，對醫(yī)學發(fā)展前沿和醫(yī)療實踐中遇到的問題難以把握，因此難免陷人空泛、枯燥的教學模式。
1.3課程建設不規(guī)范，未充分結合臨床實踐
作為核心人文醫(yī)學課程，醫(yī)學倫理學的教學是比較規(guī)范的，但也存在一定問題。有調(diào)査顯示，不是所有醫(yī)學院校都將醫(yī)學倫理學列為專業(yè)必修課，開課率和課時量距離實際需要還有很大距離。在33家接受調(diào)查的綜合性大學中，醫(yī)學倫理學平均學時只有27學時，部分高校在20學時以下，個別高校甚至沒有開設這門課程，距離理想目標太遠，還不到美國、法國等發(fā)達國家醫(yī)學倫理學學時總數(shù)的1/5。要系統(tǒng)講授醫(yī)學倫理學的基本概念和理論、基本原則及范疇、醫(yī)患關系、改善醫(yī)患關系的方法、臨床科研、醫(yī)療新技術引發(fā)的倫理問題等，在有限的時間內(nèi)已經(jīng)比較緊張，教師只能參照教材予以泛泛講解，無法充分結合臨床實踐及醫(yī)療熱點，更談不上提供實踐機會。
1.4忽視臨床實習階段的醫(yī)學倫理學教學
在西方發(fā)達國家，醫(yī)學倫理學“貫穿在醫(yī)學教育整個階段、有一定間隔并反復進行”。在基礎課學習階段、臨床實習前期、臨床實習中都融人了不同階段所需要的醫(yī)學倫理學知識和臨床技巧，大大提高了教育的系統(tǒng)性、整體性、實際性，教育效果良好。我國的醫(yī)學倫理學基本安排在第5學期?第6學期，一個學期完成教學任務�！盎旧现皇亲鳛橐婚T課程單獨開設，在其他臨床課程的教材和教學中，較少涉及倫理學的內(nèi)容，甚至某些技術應用中十分尖銳的倫理問題也未有任何涉及�！睂W生沒有接觸到臨床實踐就學習醫(yī)學倫理學猶如紙上談兵，味同嚼蠟，對醫(yī)學知識的掌握和運用還停留在理論層面。
2.加強醫(yī)學倫理學臨床實踐教育的探索
醫(yī)學院校必須將醫(yī)學倫理學的學科及課程建設、師資隊伍建設、教學模式、社會實踐各方面結合起來，完善醫(yī)學生醫(yī)學倫理學臨床實踐性教育模式，才能豐富醫(yī)學倫理學臨床實踐教育內(nèi)涵。
2.1明確學科定位和教育目標，提高學生臨床倫理素養(yǎng)
“醫(yī)學倫理學是人文醫(yī)學教學的主軸，它貫穿于醫(yī)學實踐各方面的始終，醫(yī)學的宗旨和醫(yī)療職業(yè)的價值、態(tài)度和行為準則，無不是醫(yī)學倫理理念的凝化，醫(yī)學倫理也是醫(yī)生的必備品質(zhì)�！彼詰鞔_醫(yī)學倫理學是醫(yī)學基礎課程的地位，這是醫(yī)學倫理學的恰當學科定位。應厘清教育目標，著重培養(yǎng)學生對患者的人文關懷，正確的價值觀和職業(yè)操守，崇高的人生理想，培養(yǎng)學生用醫(yī)學倫理學的方法去解決、分析、評價臨床中的問題，這也是其教育和教學的最終目標和落腳點。主要有以下五方面內(nèi)容：理解并踐行“醫(yī)乃仁術”的醫(yī)學精髓；醫(yī)務人員職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)；解決醫(yī)學倫理及法律、社會問題；醫(yī)患溝通能力與技巧；用倫理學方法去解決問題、分析問題的能力。
2.2充實和優(yōu)化師資隊伍，重視教師的臨床實踐經(jīng)驗著力打造一支既有倫理學專業(yè)背景，又有醫(yī)學專業(yè)知識和臨床實踐經(jīng)驗的教師隊伍。鼓勵在職教師進修和培訓，以提高專業(yè)素養(yǎng)�？梢云刚埖虏偶�?zhèn)涞木C合性大學教師以及社會知名學者作為外聘教師，使教育理念和教育方法多元化，打破原有的僵化、單調(diào)的教學模式。聘請附屬醫(yī)院遴選相對穩(wěn)定的、臨床經(jīng)驗豐富、具有較高教學能力的臨床醫(yī)師作為兼職教師隊伍，以高度的責任感和豐富的臨床、理論知識完成教學任務，提高學生的倫理素質(zhì)和解決實際問題的能力。
2.3改革傳統(tǒng)的教學模式，提高臨床倫理價值決策能力在教學內(nèi)容上，擴大教學內(nèi)容的外延，基本理論內(nèi)容包括：醫(yī)學倫理學基本原理和規(guī)范，醫(yī)生職業(yè)道德和從業(yè)要求、臨床倫理原則、溝通技能；在此基礎上增加現(xiàn)代科技發(fā)展帶來的新的倫理問題、醫(yī)療實踐中的實際倫理問題，如器官倫理、生殖遺傳倫理、死亡倫理、醫(yī)患關系、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等問題；除了基本理論內(nèi)容外，中國傳統(tǒng)醫(yī)德文化、國外醫(yī)學倫理學發(fā)展歷史、醫(yī)院管理倫理學等外圍教學內(nèi)容可以供學生選修或作為教學參考。
具體方法可以是：在課堂教學中，加人現(xiàn)代醫(yī)學大家和古代名醫(yī)的生平紀事和學習、求學經(jīng)歷，或者以影片、紀錄片形式播放相關視頻，組織討論、情景模擬等，在提高教學的生動性同時，學生受到傳統(tǒng)醫(yī)德和職業(yè)操守、大家風范的影響，比單純灌輸效果要好。在解剖課程上，形成對尸體捐獻者默哀的教學慣例，提倡對生命致以尊重和逝者致以哀思。
在教學方法上，在完善已開展的“案例討論”、“共同參與式教學”、“視頻教學”的基礎上，大力倡導啟發(fā)式教學，如以問題為中心的教學、以小組為中心的教學和以病例為中心的教學等方法，這些教學方法是國外目前經(jīng)常采用的，但不宜照搬，而應結合實際教學情況有選擇地借鑒。著重使用案例教學手段，結合正反案例，大力弘揚醫(yī)務工作者救死扶傷、治病救人、崇尚科學、謙虛博愛的職業(yè)精神，反對缺乏仁愛、唯利是圖、麻木不仁的醫(yī)德淪喪的行為。同時結合臨床案例，對前沿的醫(yī)學倫理問題展開學術討論和研究，這樣全方位、全覆蓋的醫(yī)學倫理學教育使學生“人耳、人腦、人心'
在教學設計上，貫徹倫理情境引人，主要選擇具有醫(yī)學倫理意義的臨床情景素材進行教學：
一是在課堂教學上摒棄原有的按教科書講解理論知識的形式，而要創(chuàng)設具體的醫(yī)療情境，把握情境教學中的情境引入、分析和回歸過程，將醫(yī)療情境和教師的分析總結相結合；
二是引入臨床具體醫(yī)療病例，培養(yǎng)學生職業(yè)倫理素質(zhì)；
三是恰當把握情境教學的“度”，在引人臨床情境時，如何使學生面對真實的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關系，對其揭示和分析的度的把握，既不給行業(yè)造成負面影響，又能促進學生盡早體驗真實醫(yī)療情況，逐步適應醫(yī)療環(huán)境，樹立對生命的敬畏和對職業(yè)精神的崇敬。
2.4拓展學習階段和評價形式，加強臨床實習階段的管理和監(jiān)督
臨床實習階段是醫(yī)學生理論學習階段和臨床階段的重要銜接環(huán)節(jié)，通過親身的診療和耐心的溝通，逐步適應醫(yī)療環(huán)境，體會醫(yī)學真諦，培養(yǎng)溝通能力，樹立正確價值觀�！芭R床醫(yī)學倫理通過對廣大醫(yī)務人員進行醫(yī)學倫理學教育和培訓，將醫(yī)學倫理學的價值理論轉(zhuǎn)化為臨床倫理規(guī)范，對臨床實踐發(fā)揮導向作用和對不道德的醫(yī)療進行警示與懲戒，其目的是確保和增進療效，提高治愈率，以圓滿完成救治患者的使命�！�
和理論學習的階段不同，臨床實習階段醫(yī)學倫理學學習有以下特點：教學場所由單一的課堂轉(zhuǎn)為鮮活生動的醫(yī)院各科室，教材由傳統(tǒng)的課本和幻燈片轉(zhuǎn)為患者和病例，教學方式由教師單純講授轉(zhuǎn)為在教師的指導下學生接觸患者和病例，在實際診療中進行學習。從一定意義上說，國際醫(yī)學教育組織提出的對醫(yī)學畢業(yè)生應該具備的最基本能力之一的職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理，只有在臨床階段才能得到真正的踐行和檢驗。我國學者提出：臨床教學中特別要加強人文精神的教育，將醫(yī)學倫理學的自主、知情同意、不傷害、最優(yōu)化等原則貫穿于臨床各科教學中，啟發(fā)、引導學生做出相應的倫理抉擇。
筆者建議，學校和醫(yī)院科教部門應做到如下幾個方面：
一是制定《臨床實習醫(yī)學倫理的基本要求和規(guī)范》，作為實習階段醫(yī)學倫理學的教學要求和大綱。
二是豐富和拓展醫(yī)學倫理實習的內(nèi)涵和外延，包括醫(yī)院制度與崗位職責、職業(yè)道德；醫(yī)患溝通能力與技巧；解決醫(yī)學倫理相關的法律、社會、醫(yī)患關系問題；與患者的情感溝通；臨床倫理思維決策與價值判斷能力。
三是結合實習生實習中的科室輪轉(zhuǎn)具體情況，要求學生結合各科室的特點，深人了解并領會涉及的不同倫理思想和要求，并完成醫(yī)學倫理體驗每日小結和出科總結。要求學生了解臨床問診、檢體、應用輔助檢査和藥物、手術治療等過程中的倫理問題，重視與患者及其家屬的溝通和交流，完成臨床診治病例倫理總結。
四是臨床實習中的醫(yī)學倫理師資問題。臨床帶教教師工作任務繁重，可以由臨床帶教教師和醫(yī)學倫理學科教師共同組成，基于醫(yī)療情境共同制定倫理實習計劃。其中臨床帶教教師負責選擇教學案例，并規(guī)定實習生完成倫理體驗總結。醫(yī)學倫理學教師分出一部分教學課時進科，結合理論指導實習生的臨床實踐，并完成實習生倫理實習作業(yè)的評閱。
重視并加強臨床實習的管理與監(jiān)督，還應建立有效的評價機制，從制度上保障臨床實習的管理和約束。主要方式有：以學生的自我改進完善為目的，注重學生學習經(jīng)歷的評價；通過實習考核手冊、床邊考核、網(wǎng)上自測等，加強評價結果的分析;及時反饋不足，充分發(fā)揮形成性評價的導向作用，引導學生自主學習。
2.5以社會服務為平臺，在醫(yī)療實踐中檢驗醫(yī)學倫理學教育成果
醫(yī)學倫理學是一門和醫(yī)療實踐緊密結合的應用學科，只有深刻了解所處的社會發(fā)展現(xiàn)實和科技發(fā)展現(xiàn)狀，才能利用倫理學知識更好地指導醫(yī)療實踐。傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的主要核心內(nèi)涵是醫(yī)德修養(yǎng)，是經(jīng)過歷代社會的醫(yī)學實踐逐漸沉淀而形成的，相對穩(wěn)定的具有中國醫(yī)學獨特思想的傳統(tǒng)社會醫(yī)者的職業(yè)道德。由此可見，傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的形成基礎也是醫(yī)療實踐。除了醫(yī)德修養(yǎng)外，當代醫(yī)學倫理學更涉及到醫(yī)患關系、醫(yī)療科技、生命科學、衛(wèi)生保健、人類生態(tài)等更為廣泛的領域。
所以，醫(yī)學倫理學教學應追求知識活化率最大化，加強與實踐的結合，重視對實踐的應用和指導，強化對醫(yī)學生倫理應用能力的培養(yǎng)。指導并感化學生始終以“除人類之病痛，助健康之完美”為己任，本著“醫(yī)者父母心”的職業(yè)精神和高度的社會責任感，開展各類社會實踐，積極送醫(yī)送藥;關愛弱勢群體，竭力助殘助幼；進行醫(yī)療常識普及，提升民眾應對突發(fā)事件的能力；組織社會調(diào)查，開展各類公益活動。學生將所學的醫(yī)學知識奉獻社會的同時深刻理解醫(yī)學倫理的人文內(nèi)涵，提高其對醫(yī)學社會價值、道德價值的判斷能力。
醫(yī)學倫理學教育的根本目的在于促進醫(yī)學生的倫理實踐能力和提升職業(yè)道德、人文素養(yǎng)，形成用倫理學方法去解決、分析臨床實踐的能力。醫(yī)學倫理學臨床實踐性教育是一個系統(tǒng)工程，必須綜合運用各種手段，依靠學校各方面力量，形成共同育人機制才能營造良好的醫(yī)學倫理教育的機制，切實提高醫(yī)學倫理學教育質(zhì)量。
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