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提高醫(yī)學(xué)生內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)技能的探討論文
內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用到臨床，提高對(duì)內(nèi)科疾病認(rèn)識(shí)的過(guò)程，是其獨(dú)立行醫(yī)的前奏。實(shí)習(xí)醫(yī)生如何盡快提高內(nèi)科臨床的基本技能，掌握疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程是至關(guān)重要的。以筆者所在醫(yī)院(或科室）內(nèi)科學(xué)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)為例，原有的實(shí)習(xí)多局限于內(nèi)科學(xué)教材，被動(dòng)地聽(tīng)、寫(xiě)，缺少主動(dòng)的討論，缺乏查閱文獻(xiàn)、書(shū)籍的鍛煉，不利于學(xué)生的獨(dú)立思考和綜合分析能力的提高。本教學(xué)組根據(jù)多年的內(nèi)科帶教經(jīng)驗(yàn)，對(duì)如何提高臨床醫(yī)學(xué)本科生的內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)作了一些思考，現(xiàn)總結(jié)如下：
1.過(guò)去內(nèi)科實(shí)習(xí)不足之處
內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課本理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向臨床實(shí)踐的重要過(guò)渡階段之一，在學(xué)習(xí)方式和學(xué)習(xí)內(nèi)容上有很大的轉(zhuǎn)變。在臨床實(shí)踐中需要結(jié)合多種學(xué)科知識(shí)來(lái)深入了解臨床現(xiàn)象的本質(zhì)，這就要求學(xué)生首先要復(fù)習(xí)生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等多門(mén)基礎(chǔ)學(xué)科的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)需要掌握一定的臨床操作技能，如病史采集、體格檢查等;然后和病人的臨床癥狀、體征結(jié)合起來(lái)，才能作出正確的診斷，是一個(gè)主動(dòng)思考、主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程。部分學(xué)生不能很好實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變，懶于思考，仍寄希望于教師的填鴨式教育，實(shí)習(xí)工作浮于表面，不去深入病房和病人多交流、多溝通;再加上部分實(shí)習(xí)學(xué)生基本功較差，不能及時(shí)獲得臨床信息，以至于不能作出正確的臨床診斷，使得不少學(xué)生在輪轉(zhuǎn)幾個(gè)科室后就消耗掉了開(kāi)始實(shí)習(xí)時(shí)的熱情，消極對(duì)待臨床實(shí)習(xí)工作，極大影響了實(shí)習(xí)的質(zhì)量。
2.應(yīng)對(duì)策略
2.1重視基本臨床技能
基本臨床技能包括采集病史和體格檢查。采集病史的過(guò)程，應(yīng)該是醫(yī)師充分運(yùn)用自己的專業(yè)理論知識(shí)，篩取各種可能有意義的病情資料，并進(jìn)行及時(shí)的分析思考，本質(zhì)上是一種探索的過(guò)程。即在了解病史過(guò)程中，醫(yī)師可以隨時(shí)產(chǎn)生某種診斷假說(shuō)，但隨著了解的進(jìn)展和深入，又隨時(shí)修正自己原有的想法，并不斷因此產(chǎn)生新的假說(shuō)，尋求新的證據(jù)和資料，在了解病史過(guò)程中要始終進(jìn)行鑒別診斷。通過(guò)采集病史產(chǎn)生的診斷假說(shuō)是否成立尚難以確定，因此需要通過(guò)查體尋找陽(yáng)性或陰性體征，驗(yàn)證或排查各種假說(shuō)，使診斷更加接近實(shí)際病情。
2007一2008年度在我院內(nèi)科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的五年制學(xué)生共52人，其中男生22人、女生30人。實(shí)習(xí)期間，每周組織1次病例討論。由帶教教師在自己管理的病例中選擇典型病例，在教師的指導(dǎo)下由學(xué)生自己查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并寫(xiě)出綜合臨床報(bào)告。討論時(shí)，先由學(xué)生匯報(bào)病例，提出自己的診斷、鑒別診斷及相關(guān)治療方案。然后由學(xué)生之間互相提問(wèn)，由主角學(xué)生解答；回答不準(zhǔn)確或不知道時(shí)由帶教教師解答。教師可向?qū)W生提出問(wèn)題并給予指導(dǎo)。然后由病房負(fù)責(zé)人進(jìn)行重點(diǎn)講授，講解本次討論的重點(diǎn)、難點(diǎn)，同時(shí)簡(jiǎn)單介紹國(guó)內(nèi)外的有關(guān)新進(jìn)展，最后總結(jié)本次病例討論的優(yōu)缺點(diǎn)。實(shí)習(xí)結(jié)束進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。
另外，在教學(xué)活動(dòng)中，嘗試采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)的教學(xué)方法（Problem-basedlearning，PBD針對(duì)各專業(yè)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，定期選擇部分典型病例設(shè)計(jì)了一系列臨床問(wèn)題;誘導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考、探究和分析問(wèn)題，提高了其理論知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用能力、臨床推理能力，并且在小組討論過(guò)程中提高了學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作的能力。
2.2運(yùn)用先進(jìn)教學(xué)手段
運(yùn)用計(jì)算機(jī)模擬病人、多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，結(jié)合臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，可以豐富臨床技能實(shí)踐教學(xué)的教學(xué)手段和內(nèi)容。主要在以下幾個(gè)方面作了改進(jìn)：
�、僭谥v解疾病時(shí)，配合典型的癥狀、體征的照片，幫助學(xué)生建立形象思維，“千言萬(wàn)語(yǔ)不及一張圖”，使枯燥的學(xué)習(xí)變得直觀、形象。利用音頻在同步授課中讓學(xué)生身臨其境地感受到干濕羅音、心臟雜音等;多媒體教學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中能多角度地向?qū)W生傳遞教學(xué)信息，大大提高課堂效率與效果。②體格檢查采用“一對(duì)一”、模擬病人、臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)進(jìn)行訓(xùn)練。③臨床診療操作技術(shù)和急救技術(shù)采用模擬技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練。④癥狀學(xué)、臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)、心電圖學(xué)、影像診斷學(xué)采用討論患者化驗(yàn)結(jié)果、胸片結(jié)果、心電圖結(jié)果等進(jìn)行討論式教學(xué)。⑤通過(guò)晨間查房、晚間查房和教學(xué)查房、病例討論等形式進(jìn)行等病例分析、醫(yī)患溝通、問(wèn)診和臨床思維訓(xùn)練。
2.3重視帶教教師的示教作用
教師的一言一行都會(huì)對(duì)學(xué)生起到潛移默化的作用。古人云:“親其師，信其道”，帶教教師在實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)過(guò)程中的作用舉足輕重。優(yōu)秀的臨床教師必然會(huì)對(duì)學(xué)生產(chǎn)生積極的影響。我校積極推行本科生導(dǎo)師制度，目的就是選拔優(yōu)秀的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師作為臨床帶教教師。本科生導(dǎo)師在臨床帶教前接受學(xué)校有關(guān)臨床溝通與交流技能的培訓(xùn)，并定期接受學(xué)校的考核，保證帶教教師的高素質(zhì)。帶教教師既是醫(yī)療工作者，又是教育工作者。帶教教師要嚴(yán)格要求自我，恪守醫(yī)療道德，做到既教書(shū)又育人。帶教教師在與患者溝通時(shí)，要以理服人，交流溝通條理有序，言談舉止大方。要做到言傳身教，注意樹(shù)立良好的當(dāng)代醫(yī)生形象。要認(rèn)真了解不同疾病、不同年齡、不同職業(yè)患者的心理需求，并根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的有效溝通，為醫(yī)學(xué)生樹(shù)立一種積極、主動(dòng)的醫(yī)患交流態(tài)度。醫(yī)學(xué)生要學(xué)會(huì)如何與患者及家屬進(jìn)行良好的溝通，如何同患者建立互相信任的良好關(guān)系，要了解患者的心理狀態(tài)，如何與患者接觸，這對(duì)于了解病情同樣也是缺不可少的，如何在學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的同時(shí)加強(qiáng)自身的修養(yǎng)，培養(yǎng)自己的溝通能力非常重要。
3.問(wèn)卷調(diào)查
在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)所有學(xué)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷52份，回收問(wèn)卷52份。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表1。
調(diào)查結(jié)果顯示，該實(shí)習(xí)組學(xué)生對(duì)該實(shí)習(xí)帶教方法滿意，在對(duì)內(nèi)科常見(jiàn)疾病診療原則的掌握程度、病史采集的能力、體格檢查的規(guī)范和熟練程度等方面得到提高，對(duì)臨床實(shí)習(xí)的積極性、主動(dòng)性均達(dá)90%以上。但是仍然有7%的學(xué)生在選擇和運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的能力提高方面不甚滿意，這也是今后教改中值得注意的問(wèn)題。
4.結(jié)語(yǔ)
臨床實(shí)踐中，一方面要求學(xué)生扎扎實(shí)實(shí)地掌握基本理論、基本知識(shí)和基本技能;另一方面要求教師積極培養(yǎng)學(xué)生自身的創(chuàng)新精神和科學(xué)的臨床思維能力，培養(yǎng)學(xué)生通過(guò)已知探求未知，積極地去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。只有讓學(xué)生建立在實(shí)踐基礎(chǔ)之上的“學(xué)會(huì)思考，善于思考”，形成科學(xué)而縝密的思維方式，才可使醫(yī)學(xué)生成為一個(gè)全面發(fā)展的人才，成為真正合格的內(nèi)科醫(yī)生。
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