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醫(yī)院會計內(nèi)部制約及對策
會計內(nèi)部控制是醫(yī)院管理體系的重要組成部分,如何進(jìn)行醫(yī)院會計內(nèi)部控制是當(dāng)前醫(yī)院會計內(nèi)部控制關(guān)注的焦點(diǎn)。因此,研究醫(yī)院會計內(nèi)部控制存在的問題及其對策具有十分重要的現(xiàn)實意義。而本論文就是通過規(guī)范分析法，立足我國醫(yī)院實際提出應(yīng)策略略以供參考。
摘要：在我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制完善的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為社會服務(wù)單位必定要回歸市場管理的模式當(dāng)中，而近年來我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革推進(jìn)也說明了這點(diǎn)。但是公立醫(yī)院從政府撥款逐漸走向市場模式的路徑當(dāng)中，民營和外資醫(yī)院的市場進(jìn)入和相互競爭，使得公立醫(yī)院必須加強(qiáng)管理。而會計內(nèi)部制約作為管理的重點(diǎn)歷來受到重視。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院 會計內(nèi)部制約 策略
自從我國加入WTO以來，我國社會經(jīng)濟(jì)取得了長足的發(fā)展，社會主義市場經(jīng)濟(jì)得到不斷完善。其中，與人們生活息息相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)在政府改革和社會推動的條件下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸步入市場經(jīng)濟(jì)的激烈競爭當(dāng)中，醫(yī)院費(fèi)用逐漸由國家財政支付為主的模式過渡到自營收入為主的模式，民間資本和外資的介入一方面加劇了競爭程度，另一方面也促使醫(yī)院提高了服務(wù)意識和加強(qiáng)了醫(yī)院管理，從一定程度上緩和了緊張的醫(yī)患關(guān)系，部分解決了百姓看病難的理由。但是不容否認(rèn)，畢竟我國公立醫(yī)院處于改革階段，各項規(guī)章制度缺失和不完善在所難免，因此，從這一視角考慮探討醫(yī)院會計內(nèi)部制約對目前我國的醫(yī)院品牌建設(shè)和管理很有必要。
一、內(nèi)部會計制約相關(guān)理論概述
(一)內(nèi)部會計制約概念和基本原則
2006年，衛(wèi)生部為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理而印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部制約規(guī)定(試行)》，是我國首次對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部制約作出規(guī)范性指導(dǎo)，并從預(yù)算制約、收入制約、支出制約等十大方面對財務(wù)會計內(nèi)部制約進(jìn)行了規(guī)定，但是略帶遺憾的是對內(nèi)部會計制約概念沒有進(jìn)行說明。而于2008年財政部等五部委頒布的《企業(yè)內(nèi)部制約基本規(guī)范》第三條則對內(nèi)部制約作出了明確界定，而對內(nèi)部會計制約界定要追溯于2001年財政部頒布的《內(nèi)部會計制約規(guī)范一基本規(guī)范(試行)》。
內(nèi)部會計制約的基本原則為：一要嚴(yán)格遵循法律規(guī)范。法律是社會行為規(guī)則的表述，是國家通過立法機(jī)構(gòu)制定的。因此，內(nèi)部會計制約相關(guān)制度的確立要符合法律規(guī)范。二是具有普遍約束性，不搞特殊化。只有真正作用上建立常態(tài)化的內(nèi)部制約機(jī)制，做到每位人員既是監(jiān)督者又是被監(jiān)督者的雙重角色，實現(xiàn)管理的相互制約機(jī)制，才能使單位實現(xiàn)良性管理。三是對于涉及資金流動的行為和崗位要實現(xiàn)全過程化跟蹤管理。會計工作本質(zhì)上就是對資金的流動進(jìn)行管控，使得資金正常流動而不致流向個體腰包之中。四是追求效益最大化。私有單位設(shè)立的目標(biāo)就是獲取最高的盈利，做好保值增值工作，一切管理制度的構(gòu)建都是圍繞更好地獲取利潤而得以持久運(yùn)作下去，否則就是淪為曇花一現(xiàn)的結(jié)局。五是具有相對的靈活變動性。一定的制度往往是針對某一時期或某一階段適應(yīng)，而在內(nèi)部要求和外部環(huán)境的作用下，再好的制度也要作相應(yīng)的調(diào)整和完善，一成不變的制度注定是要被社會拋棄的。因此，內(nèi)部會計制約制度的建立和完善必定呈現(xiàn)運(yùn)動的軌跡，也必須遵循以上原則進(jìn)行。
(二)內(nèi)部會計制約與內(nèi)部制約的關(guān)系
內(nèi)部會計制約是內(nèi)部制約的重要組成部分，存在包含與被包含的邏輯關(guān)系。而內(nèi)部會計制約作為一項管理制度而言，是首先出現(xiàn)會計領(lǐng)域范圍之內(nèi)即審計工作之內(nèi)，并隨著內(nèi)部會計制約制度的逐漸完善而向非會計領(lǐng)域拓展，最終在社會單位或企業(yè)都開始注重和構(gòu)建內(nèi)部會計制約制度，這表明內(nèi)部會計制約制度是有著強(qiáng)大生命力的。但這并不代表內(nèi)部制約的其它制度至此消亡或者淪為無足輕重的地位，而是恰恰相反，內(nèi)部會計制約與其它內(nèi)部制約制度一起構(gòu)成單位或企業(yè)的不可或缺的管理制度。
(三)醫(yī)院內(nèi)部會計制約與醫(yī)院內(nèi)部會計制約的聯(lián)系
醫(yī)院系統(tǒng)不僅擔(dān)負(fù)救死扶傷的人道主義使命，而且同時作為社會服務(wù)的角色扮演，對待患者一視同仁和全力以赴地傾盡所能挽救每位危重病人，但也不容否認(rèn)的事實是現(xiàn)實救治過程中，部分醫(yī)生喪失職業(yè)道德而私下收取紅包，乃至出現(xiàn)嚴(yán)重失職導(dǎo)致重大的醫(yī)患糾紛，這就需要對醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)部制約，杜絕此類事故的再次發(fā)生。因此，醫(yī)院內(nèi)部制約主要針對醫(yī)療事故的避開或減少，提高醫(yī)務(wù)工作者的工作效率，而醫(yī)院內(nèi)部會計制約主要針對醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德的提升，杜絕出現(xiàn)醫(yī)院紅包現(xiàn)象的發(fā)生，當(dāng)然包括制約醫(yī)療設(shè)備和藥品及其它設(shè)備采購的經(jīng)費(fèi)開支。
二、我國醫(yī)院會計內(nèi)部制約的目前狀況及理由
(一)醫(yī)院會計內(nèi)部制約存在的缺陷
1、醫(yī)院會計內(nèi)部制約環(huán)境薄弱
客觀環(huán)境往往對事物的發(fā)展起到推動和阻礙作用，就醫(yī)院會計內(nèi)部制約環(huán)境而言也是如此。究其內(nèi)容主要包括內(nèi)部組織建設(shè)、醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德建設(shè)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的管理理念等。醫(yī)院的薄弱表征為：一是醫(yī)院組織注重方便管理，忽視機(jī)構(gòu)設(shè)置的合理性，因此崗位之間不僅缺少監(jiān)督和制約，而且信息交流和溝通機(jī)制沒有建立，只有濃重的上下級間的服從關(guān)系，內(nèi)部會計制約成效可想而知。譬如醫(yī)院中不乏出現(xiàn)這樣的情況：擔(dān)負(fù)匯總的收費(fèi)員只管負(fù)責(zé)收受現(xiàn)金而不對統(tǒng)計員的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，以致造成統(tǒng)計員權(quán)限過大，可以任由統(tǒng)計而無人對之進(jìn)行約束和監(jiān)督，明顯出現(xiàn)會計制約漏洞。二是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層一般來自醫(yī)療領(lǐng)域，無疑會重視醫(yī)療水平的提升，對其它方面特別是財務(wù)就會潛意識地被忽視。即使國家部門2006年制定醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部制約制度，也是簡單地應(yīng)對了之，而沒有進(jìn)行認(rèn)真有效地執(zhí)行，這樣難免不會發(fā)生監(jiān)守自盜的案例。
2、醫(yī)院會計內(nèi)部制約體系不完善
醫(yī)院會計內(nèi)部制約體系建設(shè)并不是一朝一夕就可以迅速完成，而是需要一段時間過渡，這樣就會在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下出現(xiàn)一些理由。一是針對醫(yī)院流程的信息系統(tǒng)建設(shè)不到位。由于我國信息技術(shù)起步較遲，而精通醫(yī)療流程和計算機(jī)專業(yè)技術(shù)的綜合型人才屈指可數(shù)，加之領(lǐng)導(dǎo)層的漠視，使得醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)停滯在簡單的記賬和算賬階段，即使在一些初步具備信息技術(shù)的醫(yī)院，也僅僅是按照系統(tǒng)提供的財務(wù)報表模式編制報表，而不能主動地根據(jù)所在醫(yī)院的情況進(jìn)行編制。二是風(fēng)險管理機(jī)制建設(shè)的缺失。醫(yī)院治療關(guān)系著廣大患者的身體健康，而對身體部位的診斷和救治往往持續(xù)時間較短甚至是一瞬間的感覺，因此，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)工作者的疏忽失誤、醫(yī)療設(shè)備故障或疾病自身的不確定性所帶來的風(fēng)險必須進(jìn)行制約。相對國家而言應(yīng)該建立風(fēng)險基金，相對醫(yī)院而言就需要建立常態(tài)化的風(fēng)險反應(yīng)機(jī)制。譬如血庫管理不善而導(dǎo)致輸血治療的病人感染艾滋病。3、醫(yī)院內(nèi)部審計監(jiān)督缺位或監(jiān)督力度不足
醫(yī)院內(nèi)部審計是其對自身進(jìn)行獨(dú)立評價的一種活動，也是對醫(yī)院會計活動的有效監(jiān)督，以便確保醫(yī)院會計信息的真實性。但是我國醫(yī)院往往是財務(wù)部門之下設(shè)置審計部門，導(dǎo)致審計力度大打折扣;并且我國醫(yī)院往往實行事后審計，事前和事中審計幾乎未曾涉及;更有甚者，有些醫(yī)院就直接放棄審計部門的設(shè)置，即使設(shè)置也是擺設(shè)，財務(wù)會計活動監(jiān)督自不必說，任其自我操作。
(二)醫(yī)院會計內(nèi)部制約缺陷的理由
1、醫(yī)院忽視內(nèi)部會計制約建設(shè)
由于我國長期以來實行國家財政分配醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)，不用擔(dān)心醫(yī)院的經(jīng)營優(yōu)劣，因而使得醫(yī)院對于財務(wù)會計管理一直處于漠視狀態(tài)，雖經(jīng)醫(yī)院體制及財務(wù)改革的推進(jìn)和深入，在醫(yī)院實行內(nèi)部會計制約制度，但是由于長期的舊有會計制度影響，新的內(nèi)部會計制約制度建設(shè)不能一步到位，需要領(lǐng)導(dǎo)層和會計部門進(jìn)行時間的過渡。同時，也需要對領(lǐng)導(dǎo)層和會計人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)部會計制約制度的培訓(xùn)，使其從內(nèi)心樹立內(nèi)部會計制約制度建設(shè)的重要性，從而扭轉(zhuǎn)醫(yī)院內(nèi)部會計制約建設(shè)的落后局面。
2、對醫(yī)院的監(jiān)督制約機(jī)制沒有建立或沒有設(shè)立常態(tài)化監(jiān)督機(jī)制
由于我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)長期處于國家壟斷的地位，民間資本和外來資本不能進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，導(dǎo)致競爭意識不強(qiáng)，管理經(jīng)營力度未曾改觀，只是一味追求醫(yī)療水平的提高，對于其它管理制度往往重視不夠，醫(yī)院監(jiān)督制約機(jī)制就沒有存在的必要了。雖經(jīng)我國進(jìn)行醫(yī)院改革，但是大部分醫(yī)院還是沒有設(shè)立常態(tài)化監(jiān)督機(jī)制，這就使得我國內(nèi)部會計制約制度的有效實行存在一定困難。
三、醫(yī)院會計內(nèi)部制約的策略
單一建立內(nèi)部會計制約制度，沒有相應(yīng)的配套機(jī)制建立，恐怕也難有效實行醫(yī)院的內(nèi)部會計制約制度，因此，醫(yī)院必須注重制衡機(jī)制的建設(shè);合理使用激勵機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的積極性;培育良好的醫(yī)院文化建設(shè)。同時著眼醫(yī)院內(nèi)部會計制約是一個系統(tǒng)化過程，必須對醫(yī)院的內(nèi)部制約環(huán)境進(jìn)行評估，了解醫(yī)院的工作流程，尋找醫(yī)院的風(fēng)險制約點(diǎn)，制定內(nèi)部會計制約制度的文件資料。特別是對醫(yī)院的以下活動進(jìn)行嚴(yán)格制約，才能做好會計內(nèi)部制約工作。
(一)預(yù)算制約
一是醫(yī)院設(shè)立專門的預(yù)算管理委員會來加強(qiáng)醫(yī)院的預(yù)算管理機(jī)制建設(shè)。具體而言，就是對醫(yī)院的開支進(jìn)行預(yù)算目標(biāo)確定和業(yè)績考核。二是明確預(yù)算管理流程。一般而言分為預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行，預(yù)算編制由醫(yī)院的預(yù)算管理委員會根據(jù)以往的開支設(shè)計預(yù)算指標(biāo)，經(jīng)過下屬部門的討論調(diào)整確定具體的預(yù)算指標(biāo)并上報預(yù)算委員會匯總，最后將預(yù)算指標(biāo)以文件形式發(fā)放部門執(zhí)行。預(yù)算執(zhí)行注重反饋報告和預(yù)算差異分析及預(yù)算調(diào)整。三是提高醫(yī)務(wù)者的預(yù)算制約意識。
(二)收入制約
醫(yī)院收入無非是門診收入和住院收入。為了更好地對醫(yī)院收入進(jìn)行內(nèi)部會計制約，有必要建立嚴(yán)格的收入管理流程�？梢栽O(shè)計為：患者繳費(fèi)于收費(fèi)處(主要編制收入日報表和填制銀行繳單)，經(jīng)稽核員核查憑證以驗真實性，再由現(xiàn)金出納對收費(fèi)匯總進(jìn)行逐一核對并及時登記現(xiàn)金，最后由會計人員制證登帳并經(jīng)主辦會計審核。這樣醫(yī)院收入通過層層把關(guān)使得提供服務(wù)與收取費(fèi)用、收入票據(jù)保管與使用、退費(fèi)辦理與審批等不相容職務(wù)相互分離。
(三)支出制約
醫(yī)院支出主要是采購醫(yī)療器械、藥品和必要的辦公工具。對于醫(yī)院的支出制約流程可以設(shè)計為：采購部門進(jìn)行付款申請，監(jiān)督部門進(jìn)行審核原始憑證，會計部門所屬的出納人員確定支付方式并付款制證，會計人員編制記賬憑證并定期核對總賬和明細(xì)賬及原始憑證，主管會計人員編制匯總表并登記總賬�？偠灾褪菍τ卺t(yī)院的單據(jù)做到賬證相符和賬賬相符。
(四)貨幣資金制約
首先，嚴(yán)格制約醫(yī)院貨幣資金的收入和支出，保證收錢和管賬由不同人員進(jìn)行處理，避開一人壟斷辦理貨幣資金全過程，并實行定期的崗位輪換制度。其次，建立嚴(yán)格的醫(yī)院貨幣資金授權(quán)審批制度，禁止擅權(quán)和越權(quán)辦理。最后，加強(qiáng)對銀行賬戶與票據(jù)的管理與制約，做到定期盤點(diǎn)和賬實相符。
(五)藥品及庫存物資制約
加強(qiáng)驗收入庫、領(lǐng)用、發(fā)出、保管等環(huán)節(jié)制約，防止醫(yī)院財產(chǎn)的流失或毀損。對于醫(yī)院物資采購業(yè)務(wù)管理流程可以設(shè)計為：采購部門通過市場調(diào)查提出申請，審核部門進(jìn)行審核并簽章，采購部門憑采購單進(jìn)行詢價采購，倉庫部門等全程監(jiān)督檢查驗收并定期盤點(diǎn)。
四、 結(jié)束語
醫(yī)院會計內(nèi)部制約的實施，必須有相應(yīng)的配套機(jī)制實施，通過構(gòu)建良好的醫(yī)院會計內(nèi)部制約環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)院會計內(nèi)部制約體系建設(shè)(主要是建立和健全風(fēng)險評估制度和醫(yī)院信息系統(tǒng)及長效的激勵機(jī)制)，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)外監(jiān)督制約機(jī)制，特別是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計制度。只要醫(yī)院能夠做到長效的制度建設(shè)，逐步形成合理的工作流程規(guī)范，人員定崗定位，并且部門之間和崗位之間做到相互監(jiān)督與制約，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層重視會計內(nèi)部制約工作，醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德提升，那么醫(yī)院的會計內(nèi)部制約就一定能夠做好。
參考文獻(xiàn)：
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